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转载自:财经大健康
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于米又晃了晃手里装着1.5克药粉的小袋子,眼睛贴上去仔细看,粉末果然和以前不同,原本会黏在袋子内壁上的药粉,这一晃全都滑落到袋子底部。于米怀疑,这次为母亲买到的“续命药”有问题。' }$ z/ [0 h% s
. E, c% C0 h6 l ~9 I4 b4 n# k( V" [9 P三年前,于米的母亲60岁,被确诊为非小细胞肺癌中晚期。当癌细胞已扩散到脑部后,她需要使用靶向药达可替尼,这款药2019年7月刚刚在中国上市,一个月近1.7万元的药费让于米望而却步。
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! _) R; _9 _7 G# T$ M, N& C: L7 ]% o几经权衡,于米和母亲选择了直接从境外购买达可替尼的原料药——达克替尼PF804。对方自称是一位在美国执业的印度籍医生,每个月将1.5克原料药寄到国内只收1230元,附赠“灌药”用的胶囊壳。
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9 L C) n5 A; J6 T$ `: q收到原料药后,于米用万分之一毫克精度的秤,称量药粉和淀粉,然后按照1:3的比例混合,摇晃均匀,分装入胶囊。7 u8 d9 K3 O$ X7 v1 ^: f
. Z( P+ E3 F9 M7 Y; x/ f$ k自2020年5月起,于米的母亲就依靠每天一粒自制药维持。“正版的药是蓝色片剂,我这个就是白色粉末。”于米认为,最大的风险就是药品无效。
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母亲会有腹泻、皮疹等反应,这也是“正版药”常见的副作用。幸运的是身体主要指标都正常,“平时你看不出她是一位癌症晚期患者。”于米对《财经·大健康》说。- r/ W( C# u7 h M0 G/ A
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直到2021年10月,于米发现收到的药粉有“肉眼可见”的异常,母亲服药后很快就出现了复发症状,只能停药。好在手中还有病友低价转让的“正版”药撑一段时间,于米又打听到新渠道从老挝买仿制药,每月只需900元。- C6 Z! p* e* A5 f1 ]" l9 T5 j
+ j$ t; U% |8 T: G. K有一个消息对于米和家人,是意外之喜——“正版”达可替尼进入国家医保目录,从2022年起医保可报销。
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具体的定价还未公开,于米估量,进医保后自费不超过2千元。她不用再从境外找药了。, N0 z7 h N+ {/ U
7 V, V6 n4 H" S A8 W- {9 p6 v抗肿瘤药一直是近年来医保目录调整的重头戏。此次国家医保目录调整新增18款抗肿瘤药,包括达可替尼在内,占新增药品总数的24%。; w; \ O( p0 B
9 K! G- X, p6 t8 W" f《财经∙大健康》统计,自2016年启用国家药品谈判机制以来,国家医保目录累计新增抗肿瘤药97个。其中,85个西药和12个中药。! n( @; N) U6 q$ p1 {! n
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于米母亲看病的花销中,80%都是药费。哪些药能进医保,直接关系到这些患者的生存几率。世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)数据显示,2020年中国新发恶性肿瘤病例约457万例、死亡病例约300万例,新发和死亡病例数均居世界首位。
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肿瘤治疗已是医保基金中第二大类支出。2021年7月,国家卫健委卫生发展研究中心李涛等人发文《我国肿瘤治疗费用核算与筹资负担分析》的数据显示,2018年中国肿瘤治疗费用3924.62亿元,医保基金中有13.03%用于肿瘤治疗,排位仅次于心脑血管类的循环系统疾病。
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+ h/ d a) O! B3 G' P. T高发病率和长治疗周期下,癌症已演变成一种“慢性病”。如何帮中国癌症患者买药,考虑的不仅是价格,这是对医保基金和制药企业的双向考验。! ^$ S& f5 b+ z3 h! O- h
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从“没得用”到“有得选” 3 d: Z Y$ o0 c6 e) D
于米等待的达可替尼,由跨国药企辉瑞生产,是第二代针对表皮生长因子受体(EGFR)突变的肺癌靶向药。
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! ~4 R) Q+ @$ v在靶向药出现之前,癌症治疗的“三板斧”是手术、化疗和放射治疗。近20年,不断涌现的靶向药逐渐成为许多癌症治疗的新标准。面对全球220万的最大癌症患者群体,肺癌的靶向药也相对更多。: }* H6 G0 h7 S* m
; ~( ~+ ?) @. o8 O4 \9 ?) w自2005年首款EGFR肺癌靶向药登陆中国,至今已有八款EGFR肺癌靶向药上市,包括一代的吉非替尼、厄洛替尼与埃克替尼,二代的阿法替尼和达可替尼,三代的奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼,形成“三代同堂”的局面。- ^ Z' c2 H0 j" f0 _
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在达可替尼之前,于米母亲还用过一代靶向药埃克替尼,早就纳入了医保目录,这让付蓉很是羡慕。 {0 ~% U* N4 `( o
e% ?! k& L2 A; i$ y/ S, w付蓉的母亲患病更早,在2014年9月被确诊为EGFR突变肺癌晚期,父母在江西的一个县城生活,月收入不到3000元,平日连“居民医保缴费又涨了10元”,都让老两口要念叨几句。肺癌降临的时候,治疗所用一代靶向药厄洛替尼,每月要2万元,老人无力支付,全靠付蓉支援,勉强维持。
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% K8 r& e8 ?' y+ ~- N" I8 ]2020年,中国新增82万肺癌病例。每年新增病例中,非小细胞肺癌人数占85%,其中约30%会发生EGFR突变。但在2017年之前,国家医保目录长达八年没有调整。2009版医保目录,2196个药品中收载了87种抗肿瘤用药,但没有一款靶向药纳入。9 d+ V7 B; V- m# B
. w' O7 R9 V. x/ f' b6 d7 c0 S服用厄洛替尼一年多后,付蓉的母亲产生耐药,又转回化疗方案。化疗用药培美曲塞也要自费,一支近两千元,一次化疗用四支,加上住院费共一万多元,21天化疗一次。而且和平日在家口服靶向药相比,老两口要到南昌的三甲医院住院治疗,每次化疗的陪护都是对全家人精力的消磨。
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此时,已在美国上市的三代靶向药奥希替尼成为付蓉的希望,恰逢中国药品审批改革,奥希替尼仅用七个月时间就过审,速度之快在当时创下记录。
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7 s3 }' B; j5 \2017年3月,三代靶向药奥希替尼在中国获批二线用药,对付蓉的母亲刚好对症,可一个月5.3万元的定价,横在付蓉面前,“实在承受不起”。
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此后,付蓉尝试过各种途径购买药,从八千元的印度仿制药、五千元的孟加拉仿制药、三千元的原料药,眼看着外面的“药”一路降价,就是国内定价没什么变化,付蓉也只能干着急。
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2018年,国家医保局成立当年就组织抗肿瘤药专项谈判,奥希替尼每月费用直接降到1.53万元。2020年奥希替尼作为一线用药再次进入医保谈判,又降价至每月5580元。
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: L+ ], i4 J. [9 r付蓉的母亲有居民医保,可保报销超50%,自费不到2000元,“要是能像职工医保一样报销比例70%以上就更好了”。付蓉听说在经济发达的地区,对癌症患者还有大病等多项补助,每个月患者买奥西替尼自费只需要200多元。
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0 a& {' o. z" X/ y# o% x. r" E" Y$ J( C“靶向药的增加、微创技术的发展、医保报销范围扩大,这几年切实在改变中国患者对癌症的恐惧。”首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益对《财经∙大健康》说。
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不仅是靶向药,2016年以来,国家医保目录新增肺癌用药24个,位居新增榜首。乳腺癌、肝癌等大癌种药品也相继被纳入。% s3 } {, V" r5 S
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国家医保局医药服务管理司司长黄华波表示,医保目录调整重“雪中送炭”多于“锦上添花”。将医保基金可承受作为必须坚守的“底线”,在此基础上尽最大努力弥补药品保障短板,满足广大参保人基本用药需求。 I; V8 e0 X9 ~! n
搅动企业厮杀
% Q+ X# x8 T( Z医保目录改变的不仅是患者,企业之间的攀比心也很重。“如果都没进医保也就算了,如果同类药品别人的进了医保,你的没进,就要担责任了。反过来,就是大功一件。”一位跨国药企人士如此形容医保目录调整给企业带来的压力和机遇。( |- t. h3 X. s% n
9 R) T. e2 _6 |9 d4 M3 w国内外药企都迫切的想要抓住医保目录大幅调整窗口期。抗肿瘤药界素有“流水的巨头,铁打的罗氏”一说,其谈判成功八个抗肿瘤药进入医保,成为数量最多的企业。
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$ x' M6 M5 m0 `3 S2 W, }0 P4 a' _仅2017年,罗氏就有四个抗肿瘤药,其中贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、利妥昔单抗被誉为罗氏的三驾马车,年贡献达200亿美元,每一款都登上过全球十大抗肿瘤药榜单。
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只不过,这三款药进入医保目录时已经是老兵了,2004年上市的贝伐珠单抗,2010年在中国获批,2017年才进入国家医保目录。长期未调整的医保目录门口外,积攒了一批这样的国际顶尖抗肿瘤药。
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“历史欠账”基本在两年内得以解决。2019年,国家医保目录正式进入每年一次动态调整,自此新增抗肿瘤药几乎都是2017年之后获批上市的新药。抗肿瘤药从上市到进医保的速度,从2016年的平均八年,提速到平均0.94年,成为帮助创新药快速打开市场的最大助力者之一。
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" O# |: f" `; p3 Q- y整体上,进口和国产药品谈判成功数量基本持平。从2019年之后,国产药数量谈判成功的比重增加。数量最多的是传统制药龙头恒瑞医药,作为A股市值最高的制药企业,有六款药品通过谈判纳入医保。
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8 L0 S1 v9 v) g: E% ] G `8 Q紧随其后,是以生物制剂为主的创新药企业百济神州,也有四款抗肿瘤药谈判成功。1 s$ w+ ?' B% ]) X6 R
0 o: L' G3 w" D6 d国产新药的发力,也增加了医保谈判的议价能力。历年谈判中,以抗肿瘤药PD-1抑制剂(下称“PD-1”)的竞争最为激烈。2021年,PD-1降到了“白菜价”。 c/ O. A5 p' C% J
) v" A5 _0 k- ^企业以降价换取更大的患者群。2020年医保目录谈判结束时,百济神州中国区总经理兼公司总裁吴晓滨还在庆幸,没有企业报价低于4万元,“如果再低就是白菜价了,这是参考仿制药的定价标准”。, R3 p4 [- y* W; G: v
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“今年百济神州、恒瑞医药、君实生物三家的PD-1报价应该都在4万元以上。”一位医药行业人士透露。3 D( M7 J, `* J$ i( O* P- J# z
/ d. V1 w" }/ _- E1 z9 v6 e0 ]然而,《财经∙大健康》了解到,在扩适应症的谈判中,四款国产PD-1报价最低的信达药业,年费用已降至4万元以下。4 _% |9 v+ T& {) G! j7 H
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虽然对每一家研发企业来说都是一类创新药,但中国首款PD-1获批至今三年多,已经有10款PD-1/PD-L1获批上市。甚至不需要医保谈判发力,康方生物和正大天晴共同开发的PD-1,就主动推出免费赠药和患者救助计划,两年的治疗费用为3.9万元。
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年年申报谈判,年年落榜的陪跑选手默沙东和百时美施贵宝,在中国的年费用也从最初的50万元左右,叠加各种患者补助后降到10万元级别。
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“医保谈判对肿瘤药的中国市场定价起到一定的引导作用,如果市场定价太高,可能连上谈判桌的机会都拿不到。”与癌共舞公益论坛总法律顾问、北京时代九和律师事务所韩晓晨认为,近年上市的一些抗肿瘤原研药国内价格显著低于国外价格,其中不排除医药企业向医保谈判靠拢的努力。& X. V) s$ m+ b8 ]$ Q
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30万是天花板? . [, H+ S7 Q7 T& M! N8 A! i( u+ F
医药界一直流传着年费用高于30万元的药,就进不了医保目录。在2021年的国家医保局新闻发布会上,官方首次公开提及这一门槛。
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6 k& j: J9 p6 ?北京市医保中心主任郑杰介绍,“据我了解,按照限定的支付范围,目前国家医保目录内所有药品年治疗费用均未超过30万元。”6 Y6 K3 H- n! h; V
! F7 K# g7 k! x0 T9 g3 D患者、企业、医保都希望有更多药品被纳入医保目录,但医保基金的承受能力着实有限。
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120万元一针的天价抗肿瘤细胞疗法,2021年上市后也申请参与医保谈判,郑杰介绍,就是由于远超基金承受能力和居民负担水平,不具备经济性未能通过评审,最终未获得谈判资格,“在未来的目录调整工作中,我相信国家医保局仍然会继续坚决杜绝天价药进医保”。- p! T8 T; E$ X0 B
0 C( |% |' p1 R天花板由何而来呢?在《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》或有迹可循,其中规定职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额,原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的六倍左右。
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根据国家统计局数据,2020年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为97379元,城镇私营单位就业人员年平均工资为57727元。以此计算,全国城镇职工医保的年封顶线为30万元至60万元。
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4 |' E9 h# X4 _/ ^8 o相比而言,居民可支配收入较低,2020年全年全国居民人均可支配收入32189元,以此计算,居民医保的封顶线为20万元左右。, i6 E( K+ C& K; E, C1 u
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西安杨森接受了这一规则,其年费用超100万元的骨髓瘤用药达雷妥尤单抗注射液,2019年刚在中国上市,在2021年经谈判也降至年费用30万元以下。# u- F& j4 l6 \
5 z8 e5 Q9 ]( n2 N; x! Z8 c1 F“无论多好的药,年费用超过30万元就没机会,这是药企必须接受的现实。不是企业不想进医保,是对方不给机会。”一家药企人士直言。* G% T& o; ]# x' t9 \% `
) t1 `% X) T+ m5 _! [有一些药品暂时“放弃”了进入医保的机会。一位国内创新药领域人士认为,比如120万元一针的CAR-T,已经远低于国外同类产品的价格,由于成本问题,不可能降到30万元以下。可如果企业没有机会扩大生产,就不能够持续的进行工艺优化和改进,更加难以降价。' H0 H5 S( C. p' i3 e: q9 X" N
/ [' C9 g) x/ w6 q在韩晓晨看来,是否挤进医保都是药企充分权衡过利弊的选择,“对药品进医保之后的销量,企业会有严谨的预判,一小部分药品预期降价不能换来足够大销售额,就暂时不会进入”。
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更难的题还在路上 1 g" D& S4 w, K
从60岁到71岁,浙江居民华彤和老公11年走过抗癌路。华彤的老公是一名医生,2010年员工体检时,发现疑似肺癌,随访两年后手术确诊为1A期早期肺癌。" a. |5 z7 J: ~9 ?/ P
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他们以前去上海的医院做检查、化疗通常需要一周,检查开始前的排队要一两个小时,“我们俩就带个小凳子,轮流休息和排队,那种辛苦再来一次我现在可能也撑不住了”,他们是靠彼此搀扶走过,唯一的女儿在国外工作。
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60岁后,进入癌症的高发年龄段,未来要独自面对癌症的老人可能会更多。第七次全国人口普查数据显示,中国60岁及以上人口2.64亿,占18.7%。
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他们是癌症治疗费用最大的支出者。在上述李涛的文中测算,根据5岁年龄分组,60岁—64岁人群的肿瘤治疗费用占比最高(14.66%)。中国的肿瘤治疗费用集中在45岁—74岁人群(72.79%),高出同期中国疾病总治疗费用中的该年龄段人群占比近20个百分点。
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, c) k3 g0 T; o2 b而60岁的高发期还可能会提前。支修益发现,“由于新冠疫情后肺部CT检查的比例提升了,很多早期肺癌患者都被检测出来,以前临床诊断百分之七八十以上都是晚期肺癌,这两年基本倒挂,大部分都是早期肺癌。”
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华彤老公就是医院体检将X片改为CT检查后查出癌症,那一年就有20多位同事检出肺癌。. l" b9 j3 l! `$ J( W1 C9 V
x5 C- M: n# p- ~- H& h* ^! `) a从长远看,早查早治,可以为患者争取到生存年限。“我老公就是因为发现的早,发现后两年进行手术,术后又坚持三年才复发。”华彤介绍。5 r4 s/ N! x% F/ a: l) z" y
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眼下华彤也在担心,“我们赶上了奥希替尼进医保的好时候,当时看到病友一年160万元的治疗费用,就做好了卖掉唯一房子的准备。现在的问题是,奥希替尼耐药后,还有没有新药,还能不能进医保,我们能不能赶上都不知道。”
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# M- ?& x( H& y6 x7 A与此同时,医保基金给新药“腾空间”的余地也在缩小。在国家医保目录经过2019年涉品种最多的系统性调整后,可调出品种数量、目录内药品的降价幅度都在趋于新的平衡。
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2 @" q& w8 Y+ x; W. ^# C6 e) {5 n/ c因此,医保基金内“挤水分”之外,鼓励商业健康保险发展、医疗互助的发展,满足多层次的医疗保障需求更加迫切。2 x! `6 h/ u0 d0 q
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2020年受到各地政府力推的“惠民宝”,就是近年来最火爆的商业健康险,韩晓晨已经从不少癌症病友处收到过反馈,“这是商业保险在医疗保障领域增强的一个好的信号”。( V2 ?1 B6 X9 M" M
" L$ e2 }5 W0 x做好预防是降低癌症治疗支出最有效的方案。相比于买药,“癌症大国”保健康的担子更重。/ }4 f8 F4 a: ~* \/ h
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(文中于米、付蓉、华彤为化名)
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