如何应对乳腺癌放疗引起的其它器官损伤？（上）

5 ^  e5 M  {7 z! ]% ~4 D

' C  D5 a5 h. g# p5 [

作者：淼淼

! A; Q8 ~( V( k$ D0 b2 X

在乳腺癌治疗中，放射治疗占有不可或缺的位置已经成为了大家的共识。尽管放疗的效果明显，且全身不良反应比化疗小的多，但其还是不可避免的会伤及除乳房外的其它一些器官。

在放疗过程中我们应该注意哪些器官可能出现损伤？出现器官损伤有哪些表现？我们又有哪些方法预防以及处理这些器官发生的损伤？今天这篇文章我们就为大家一一解答。

5 r# z- i' k: j+ W/ K* {( W6 h

全篇文章包含皮肤损伤、心脏损伤、肺损伤、甲状腺损伤、食管损伤、臂丛神经损伤、肋骨损伤以及上肢淋巴水肿，由于篇幅较长，我们将分为上、下两篇介绍。今天这篇文章我们先来介绍关于皮肤损伤、心脏损伤、肺损伤与甲状腺损伤。

( J7 Y/ W7 U( z: t( S, R6 i

皮肤损伤

1 P: ?: G1 I, M" `

皮肤是人体最大的器官，皮肤损伤也是放疗最容易引发的器官损伤之一。皮肤损伤可以按进程分为以下4种表现：

红斑：主要发生在首次放疗后几小时或者几天之内，主要表现为皮肤发红，可能伴有灼热感。

; {. O9 r. Z6 P( Y0 i

干性脱皮：最初皮肤表面会出现大面积红斑，甚至稍有肿胀，经过两周左右可能会出现色素沉着，皮肤干燥、瘙痒、脱屑，表皮渐渐脱落。

4 x. ^. o# M+ W/ X: T$ T; ?' q

湿性脱皮：随着放射剂量的增加，次数的增加，皮肤逐渐出现大小不等的水疱，逐步扩大、破裂，表皮脱落，受损处表面粗糙不平，有脓液渗出，或伴有小的出血点，感觉疼痛而痒，创面潮湿。主要发生在容易产生摩擦的皮肤区域，如腋窝、乳房下褶皱处等。

6 U) Y. ]: g6 }, o" R

皮肤坏死：这种情况属于较严重的副反应，多见于放射剂量过量或过敏体质的患者。这种情况常见于放射剂量超过了皮肤对放射线的耐受量，使皮肤各层结构的细胞死亡，出现局部皮肤溃疡、坏死。

关于放射引起的皮肤损伤，当下已经有许多经验值得我们参考，比如放射区域的皮肤尽量避免摩擦、挠抓；尽量穿着棉制内衣；不接受过热刺激；不用刺激性强的洗涤剂；不要吃辛辣刺激性食物，多食蔬莱、水果等。

除此之外，在专家共识中也提到，可以在放疗期间使用一些湿性愈合敷料（如康复新液、美宝烧伤膏涂抹等），能够维持伤口微环境下的低氧状态，使成纤维细胞迅速生长，同时还能够减少伤口在湿润环境下撕脱敷料产生的伤害。

1 T* K1 ]  t) z- |/ k6 s

不过在这里需要提醒大家，如果是干性脱皮的患者，可以使用一些没有香味且不含羊毛脂的润肤霜。但是一些指南中并不建议使用硫糖铝、比亚芬、抗坏血酸、芦荟、洋甘菊、杏仁霜、或聚合物黏性皮肤封闭剂来预防和治疗放射性皮肤损伤。

心脏损伤

$ U' v; J  C$ G+ G

心脏损伤是放疗引发死亡事件的主要原因之一，尤其是左侧乳腺放疗患者，出现心脏损伤的情况相较于右侧更为多见。有研究显示，与未接受放疗的乳腺癌患者相比，放疗后乳腺癌患者心血管相关死亡增加30%，且随着放疗剂量的增加，心脏疾病的风险会呈线性增加。

! ~# \6 Z& H( S- Y. r9 I

放射线对心脏的损伤主要包括心包炎、心肌功能不全、心肌纤维化和缺血性心脏病。一些常见的表现为低热（腋温不超过38℃）、胸闷、胸部中央或左侧出现剧烈刺痛（深呼吸时尤为明显）、乏力、心律失常、平躺时呼吸困难（坐起来会有缓解）、反复心绞痛等。

放射性心脏损伤潜伏期长，早期无明显临床表现和检查异常，明显的心脏损伤通常出现时间较晚，尤其化疗药物对患者心脏同样存在影响，因此治疗结束后的很长一段时间患者还需关注心脏健康。

5 |: Z1 Z3 a9 g8 U, H

关于心脏损伤的预防，目前使用最多的就是我们前段时间提到的“深吸气屏气”技术（此处放《深吸气屏气》文章链接）。此外，有研究提示，抗炎、抗血栓、营养心肌治疗的他汀类药物（如辛伐他汀、瑞伐他汀、阿托伐他汀等）、血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利、依那普利等）对放射性心脏损伤具有预防和治疗作用，但其临床应用价值还有待进一步研究。

5 `7 M) \) z. y2 G

关于心脏损伤的治疗方面，一般将心脏损伤的程度分为4个等级。

( B; K6 H  F+ K: P* f: I+ H

对于0-1级放射性心脏损伤，不需要特殊干预，但需要进行密切随访；对于2-4级放射性心脏损伤需停止放疗，完善辅助检查，给予吸氧、营养心肌、强心、小剂量激素、利尿、止痛、心包穿刺等对症支持治疗。

肺损伤

对于肺的损伤，我们可以将其分为两个阶段：早期阶段称为放射性肺炎，其特征是辐射所致的急性肺组织炎症；晚期阶段称为放射性肺纤维化，是由慢性肺组织损伤修复引起的不可逆的临床综合征。

. g  Q7 H4 o  U5 O3 W

早期阶段多发生在肺部放疗的前1-3个月，晚期阶段则多发生于放疗3-6个月以后，不过二者之间没有明确时间界限，是一个连续的、逐渐演变的过程。

肺损伤的患者通常表现出干咳、咯血、呼吸急促、胸痛、发热、胸腔积液及气胸等症状，严重的甚至可能会出现呼吸衰竭。

# ?4 {" ^( z; E+ [

关于放疗引发肺损伤的防治，论坛去年发表的一篇名为《出现放射性肺炎不要慌，防治要点在这里》的文章已经做过详细讲解，在这里我们就不过多赘述，有兴趣的朋友可以自行查看。

9 W2 C" n5 o$ ]

甲状腺损伤

乳腺癌淋巴结转移的常见部位一处是在腋下，另一处就在锁骨上区。对于局部晚期乳腺癌患者，一般推荐在全乳房或胸壁放疗的基础上联合锁骨上区淋巴结放疗。然而乳腺癌患者接受锁骨上区淋巴结照射后就有可能出现甲状腺损伤，继而出现甲状腺功能减退。

5 f. I% X6 k' B: t! y

由于甲状腺有较强的代偿能力，放疗后甲状腺功能减退很难被发现。一般都是经历数月或数年才表现明显的甲状腺功能减退征象。

甲状腺受损的早期表现通常为乏力、困倦、畏寒、便秘、女性月经增多等。随着病情进展逐渐出现反应迟钝、表情淡漠、毛发脱落、声音嘶哑、食欲不振或厌食、体重增加及皮肤粗糙等。较重者则出现黏液水肿征象，其面容为表情淡漠、眼睑及面颊浮肿、面色苍白或蜡黄、舌增大及唇增厚等。

& L) ]1 K6 o) L) w: T

有研究表明，放疗后甲状腺功能变化往往出现在放疗后3-12个月，在36个月后达到相对稳定的状态。因此，在放疗后的1到3年内，应当定期检查甲状腺功能。尤其是本身血糖异常或糖尿病患者，更要格外注意自身甲状腺情况（糖尿病患者中甲状腺功能异常的发病率明显高于非糖尿病患者，是非糖尿病者的2-3倍）。

目前关于甲状腺的损伤并没有太好的预防措施，我们目前能做的就是定期检查，尽早发现，及时干预。甲状腺功能减退时，患者一般需要按时服用左甲状腺素钠片，服用此药是对体内甲状腺激素不足的补充。

2 m( C( z4 k. F* X0 e4 [0 f$ Y; |

除此之外，甲状腺功能减退会长期伴有便秘症状，肠道蠕动减慢，这时我们可以少食多餐、食用富含粗纤维的饮食、多食用新鲜的水果蔬菜、少吃辛辣刺激性食物、补充富含碘的食物，如适量海带、紫菜、加碘面包等，沿肠道蠕动方向进行腹部按摩，形成规律的排便习惯。同时养成高蛋白、高维生素、高热量的饮食习惯。开展适当的运动，比如瑜伽、慢跑等，改善患者生活状态，提升生活质量。

. j4 ]8 g' H  s9 s9 ~, G" X
. v9 p: t$ X7 j4 X' }. q, d, _

参考文献

[1] 郑国红,曹钢,杨海芳,米蕊,王晓红.放射治疗对乳腺癌患者心脏损伤指标影响的Meta分析[J].河北医科大学学报,2022,43(5):530-535

[2] 王顺,张大水,刘沙,王明坤,潘涛.乳腺癌术后放疗引起放射性肺损伤的临床分析[J].实用肿瘤学杂志,2010(4):332-336

[3] 霍忠超,郭洪海,靳玉荣,张永泽.乳腺癌术后放疗后腋窝皮肤的损伤和治疗[J].中国现代医学杂志,2006,16(6):937-938

[4] 王艺茜,孙亮新,邓晓琴.美菲预防乳腺癌术后放疗皮肤损伤的临床研究[J].中国医药指南,2016,14(27):4-5

[5] 孙凤,何瑜,贺国庆.乳腺癌术后放疗患者放射性肋骨损伤的CT研究[J].川北医学院学报,2019,34(3):437-440

[6] 夏睛,朱雅群.乳腺癌放射性臂丛神经损伤的研究进展[J].中华放射肿瘤学杂志,2018,27(12):1110-1114

% p, t5 N9 E9 B

往期回顾丨淼淼的其他精彩文章

* K! I! n4 t/ n" r

献给乳腺癌晚期患者的520礼物—CDK4/6抑制剂

TROP-2 ADC新秀崛起,带来三阴性乳腺癌治疗新希望

ASCO年会落幕，乳腺领域重大进展不容错过！（上）

ASCO年会落幕，乳腺领域重大进展不容错过！（下）

) G# X2 Q+ K) ~. z6 a/ R