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ICU笔记:DIC的一些容易混淆的概念1

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18879 0 Emj 发表于 2021-2-21 14:27:25 | 查看全部 | 阅读模式 来自: 中国

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转自:ICU笔记 作者 慧r慧r  
/ l+ u$ Y) D+ y+ O1 N
4 t, i. Z( y* b5 UDIC全称为弥散性血管内凝血,也叫作消耗性凝血病。8 b- d( {6 H8 _- }) H  \4 n

/ p& M/ U. N  ~DIC没有诊断金标准,目前的诊断标准是临床诊断+实验室诊断,诊断标准是“积分系统”。& d4 k. Q* f" T  c/ d
目前主流的积分系统有:2017年中国CDSS积分系统、2001年国际血栓形成与止血协会(ISTH)积分系统,以及其他如2006年日本JAAM积分系统,以及1983年日本JMHW积分系统。
8 @# |, ^: @3 E2 M! q+ i$ c! c
, B# A! M5 A& `4 ]* XDIC是个动态演变过程,DIC积分系统应以各项“最近值”而非各项“每日最差值”来评分,每次的评分都仅反映“这个瞬间”的情况。
: D$ @7 @9 c  Z: `! x* C. }9 S
DIC的积分系统一定不是只评一次就完事,一定要复查,连续动态的评估,以确定DIC的状态是否改善。4 P/ N0 X) k9 b2 A: L4 g* |

7 X& C9 C: M: `3 @7 _* Q6 _5 o. N9 hDIC不是一个孤立的疾病,它一定有诱因。
* x% I5 q' E7 d3 \$ F8 h6 u
) g/ h1 h, f) ~. h. p* h  |多数积分系统中都明确规定,DIC的诊断前提一定是“有DIC的诱因”(如脓毒症、肿瘤等),没有诱因,单纯谈实验室结果(PLT、凝血谱)没有意义!/ h5 ~( f5 t5 q9 w' \9 k* E
& _7 m" X8 v6 k/ G# w. [# a' X
所以DIC的治疗最重要的一条是“识别并纠正引起DIC的病因”,在治疗DIC时,除了应用PLT、FFP等,一定要注意“纠正病因”,否则一切都是徒劳。; A" Z- @' f( U4 m) v9 W& Q4 O, ?6 R

, q% L  X8 c) ~8 w8 X, E对DIC的理解中,一定要明白它的本质,它的本质是“血栓形成+出血”,而且得是血管内凝血和纤溶过程的“异常大量激活”,从而导致的“持续性”的凝血和纤溶亢进;0 A5 o! R+ f6 X* q: w' I5 I

# u3 d& m' x% A. V那么DIC的过程是如何开始及发展的呢?
$ _3 ]3 o. o2 u3 u+ z8 p; H5 e# ~0 ^9 Q& w
DIC的发生发展过程是:暴露于促凝物→凝血级联反应(消耗PLT和凝血因子)形成血栓→纤溶(产生FDP)→终末脏器损伤;! P: M; ~! q/ {& r* _# q& o8 t

8 u  b, D- I% `: u' NDIC的病因可以从“促凝物”这点考虑,比如细菌产物,肿瘤产生的因子,羊栓时的羊水异物,创伤、挤压伤、大手术时血管内皮损伤释放的因子,热射病、中毒等产生的炎症因子,移植产生的急性排异反应,以及ABO血型不合导致的急性溶血性输血反应等,这些都是血液持续性地暴露于促凝物。
3 p6 n7 K7 f8 h! k
' a# l5 U+ R8 V. i% ?" J而促使其发展的原因包括酸中毒、低体温所致的凝血需要的酶失活、肝衰所致的无法产生足够的凝血因子以及清除炎症物质等。
9 L9 B6 _: w6 {+ U
# X# [( T! y0 p% GDIC的所有病因中,最常见的就是脓毒症。这句话也可以理解为,如果发生了不明原因的凝血功能紊乱,首先思考这个患者是否出现了脓毒症。
& n% g) L) l# z1 W$ f" q" T2 w& n0 G4 l& U) f
DIC的可怕之处在于,它是全身的、系统性的问题,因为它最终会引发所有脏器的损害。
/ _. y. n+ a9 B+ L3 X9 B7 k  Y9 b
" u9 A+ S2 I8 k; {: \! d$ SDIC的鉴别中强调的是,它与其他血栓性微血管病的区别在于“是否产生纤维蛋白凝块和凝血因子的消耗”,后者仅仅是“产生含血小板的微血栓”,而没有或很少出现纤维蛋白凝块和凝血因子消耗。所以DIC也叫做消耗性凝血病。, J2 z, c7 E* ], ~  v

* d8 q* `- s( n+ b8 pDIC形成的血栓,动脉血栓和静脉血栓都有。- x6 ]+ h8 A- P0 T! L) `8 Y- S

- A- T. e  L; d) m4 i3 t$ N" r5 V+ _DIC时纤维蛋白原(fibrinogen,FBG或Fib)会下降,但是它也是个急性期反应物(其他的急性期反应物还有CRP、ALB等,急性反应时都会增加),所以DIC时,即便FBG在正常范围,也可能说明它其实已经大量消耗了。9 y. ~4 _: k! F  w6 O; E

% j. g8 _5 _2 O1 S9 f为什么很多妇产科医生对凝血谱的异常值并不会过于敏感?因为正常妊娠时的很多凝血谱的结果就很像DIC。7 O7 E8 \0 j$ J7 N! |) J
: b! c- T* ^  ~) H0 a) c9 u# `

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