本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 $ p* |. n% b6 k
/ J7 L* c% \( K- K/ w2 ?. I0 _癌痛治疗方法/ e9 Q2 P" @, ~9 H9 V/ M9 C
5 |4 ~$ a% n1 I+ C2 ]9 @$ D1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
' A" Q$ B" g! K6 r/ N0 K2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等3 l0 ^! c! @( b
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(一)三阶梯治疗方法
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# G8 E6 ]' k' ~# E* z" [1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则" {( Z# v# o* ]" [( H* ^
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
& u+ W% K, ~- X/ Q(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
. X+ l. P0 E/ g口服给药:无创、方便、安全、经济
; B3 d% i+ u0 k: f1 x) L$ G7 c/ S2 o其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等, ?& E Q- r) q. l2 z T0 w9 Z( Z
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
' g0 ?+ s- S. i( o) F/ A: k7 C: \A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯). f" r0 C+ f, G: r! T
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物. G, C0 ?/ T/ B! t: B, X
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
- x9 X( F9 u, D C3 m(3)按时用药
- }, a& [6 @6 m1 K7 @. r根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。7 S( o. Z1 d: N( y+ d
(4)个体化给药/ b w" w) C" f, u9 w. f
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。& t7 }# Z6 Z# ~5 m# s4 N
(5)注意具体细节9 U# G6 N( H, p9 g9 S8 B* w
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。. Z! S' O6 C/ Z: P
3 N* e4 v+ ~& s1 a2.药物选择与滴定9 v8 E! t7 r# m/ o5 l8 \
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定6 n6 U* m0 Q( E4 g6 R6 I3 d3 @
2 L$ D+ L+ k! c) R" g第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药# `' `3 a* Y1 ^8 ?* U( J1 [
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。* b% s" o. ]. p" K9 i( \) E
# S% F9 I, B; t(1)非甾体类抗炎药- F) [8 A! }& C4 `! n
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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$ y" e# h; k! i' V1 r3 t# V(2)阿片类药物+ G8 h. y9 O9 p" f
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。( A; e/ t! A7 ^4 H
/ b0 h) L, _. c①初始剂量滴定
a+ D$ |* A3 x6 l- vA、即释吗啡滴定方案:
/ }1 l1 M; e! {* q/ ^- f第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h2 J& w2 F* y$ W7 i1 s9 t2 ~
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
/ i) f8 u: @' L. I( X+ G第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
% X7 I8 j8 {/ T9 z* f, V5 p(总固定量分6次口服,即q4h). ?% O& }1 M+ b; t* u. i/ e
解救量=当日总固定量的10%3 s$ F% `$ r" G* V( B
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。$ O7 I$ {5 D7 e: b( C o, o
4 b! l. H8 h/ m3 c* lB、缓释吗啡滴定方案:1 m3 Q. @' ?: j) B& p
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h" {7 g. h( L1 U9 L7 ?" }# G
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h. N1 u- v& p) z& `4 N4 @
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量& J/ e) ?* `! @; l# m) R6 v
(总固定量分2次口服,即q12h)# l+ s U9 s5 _9 k' i
解救量=当日总固定量的10%& f, U: F$ H+ q: L0 I
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
7 ^6 R3 e z- {% H8 @; ~7 f
/ c f+ ^0 T1 T3 Y+ J L" v5 ^$ RC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
6 |- i7 z! {& H1 k9 H第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
% I* Q# w$ I; {. d0 M同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
4 I7 {5 M/ E, @解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
- T5 I. y% ], m第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2. `2 ]( `* g7 s7 S9 R7 E+ T& z
解救量=当日固定量的10%8 ]5 S' e( ?! W5 @9 u) M
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
0 n$ s+ M; T6 L- {4 E8 K* AD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:+ p/ |! P2 Q d9 J ]9 u
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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6 _" \* s U5 B0 n②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
l" S* U) E2 c - i# y3 t$ L+ }% Q, z5 ]. Z: O
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 - b) h6 ^% ]7 n
7~10 50~100% 0 J; Y: o6 E$ v: K( U3 e5 W
4~6 25~50% 4 M$ ^. G: f0 n" `
2~3 25% / V. n9 S# s( q6 [+ V) H2 B% E
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
6 f9 e1 o( x3 U4 \# u# _; ]
; J1 i& e1 m8 D# z/ e: O 4 p3 p3 Y- [, Z5 E/ {
③阿片类药维持用药原则1 y# D" X, }$ n! u- R1 F
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:. t4 H: k! E1 q7 T, h
A、缓释吗啡片 q8~12h! L5 s0 E/ _% S5 g* ^4 _
B、控释羟考酮片 q8~12h2 g2 a' ~$ w( H% z
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
- h* r" o9 d( ~, k备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。3 P) v( ^4 \, l: N/ G$ m
1 k: o6 {/ A0 t ~④阿片类药物不良反应的防治
8 J! f3 K( ~% G常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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3 s' H, H, K( k(3)辅助用药9 l% k5 u, Q9 X; M, I/ G
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
8 y- P/ ^$ K; k: T①常用辅助药物:
; F+ {5 W3 B& }$ b& S) j) WA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等' y; r$ J, j8 U! p9 s$ d
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等, l' ], a$ k; P) c( _3 q, M* T( y9 n2 m
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
: m/ b2 G0 u9 {' z4 @8 M5 }D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等5 i& j+ F3 }5 A
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
! Q) p4 I) F+ F# @: ~! p% L5 U) K/ fF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
- b- `6 o2 V q0 k5 {( DG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)" w; F$ L; B1 z6 `. Z
②癌性疼痛的辅助药物用法5 j# [" u5 K6 @' R0 s( q" ~' V
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
9 O" V, |9 d. \& E+ C2 f B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
- g ?3 ^" ?. w! h& J- Y, }- u% x. R C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等+ O. Z7 `) o* `8 h, q" t9 G
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等2 E# W* }3 k* {
! I+ _; C& L7 X2 y2 [7 i(二)非三阶梯治疗方法
, T* F! M8 A6 ]' a3 v 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
. H. P/ D. ?; t+ W) j/ Q- n! p
, D, x! _8 C! S1 K1、PCIA方法$ l" \) f( ^! M$ I( }. X
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
& s- }( L9 c2 l6 t! [4 _参数:负荷量:5ml
8 S, n# ?2 J J6 r& J [ 背景输注:1~2ml/h a9 a9 ?, O; V: j+ N
单次给药量:2ml
9 j& D. \& ?& c" A8 ~* O 锁定时间:20~30min
5 |+ L/ ~ i+ |) V' Q O# U, C( ?最大用药量:10ml/1h! \& S6 i& G4 X7 H2 m( E+ P1 A& p! z
5 A& P# C; J2 @7 g7 K, d2、PCEA方法
4 s. R4 o0 j( L) f m- ~药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
; h9 t0 Q3 }3 P4 n" z3 I# Q参数:负荷量:3~5ml9 M7 M1 s" v7 t
背景输注:2~3ml/h
. {( k: a) @0 R; {4 v5 T2 m) i6 p( o 单次给药量:3ml7 i- E' c- {4 g8 ~; b- M
锁定时间:45~60min$ A1 ?) n3 }0 h" K
最大用药量:10ml/1h! N2 P- E. ~) }! [+ Q5 J0 s
& j7 R1 \6 n- \/ H(三)手术治疗
( z- S# u& R3 S3 }# H7 _1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓5 n. `2 D$ V9 H9 d4 Q5 b
2、方法:姑息手术、减瘤术
) T+ r( D4 n% Y" @ ' A0 x4 H8 b0 s1 n+ m _1 {
(四)放射治疗: _* I; `! [2 ^& k# s2 ~
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
' K2 h6 m; X, R5 Y& _2、能量:4MV~8MV的X线或60钴. F" d, h. ~* Q; p8 o4 b' E8 {
3、剂量:40Gy~80Gy
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(五)化学治疗
1 ~& ^7 S" _6 q9 p7 w2 Q1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
( @1 h7 b; Y0 j! r2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
# i, o* ^7 F- r5 c2 a$ Q% @ O' E( a
; N( a& ]! U8 B2 q7 X0 Y(六)激素治疗 a3 k# T6 o$ d
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
8 X3 S0 e: Y: V! B8 C" C1 |2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量9 x( y. n7 m4 ?* `1 ]/ e" C
9 \$ P5 l! n1 Y: J. H% G. s(七)心理治疗
5 J- i6 U" T5 C e心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
+ y2 @1 [- ?2 P! O常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法' M, X+ [; Y3 [% [7 v2 x% V' x
t, k8 T N T6 u" G2 I+ |1 A$ K' y
(八)物理治疗8 R- u, y# i9 L$ y$ G; s" z- b% p
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
( A& q: n% ? F5 Y. `6 @ + K/ A2 R0 f8 X" Z' f3 B; O
(九)神经阻滞治疗
# s! W+ M0 h3 `! O) s& T, z! B/ o9 X神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。+ o# }" t: ?" f Q7 O
1、非永久性神经阻滞
3 ~5 h: J1 p# z/ s药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因3 A( E( w& ^) o2 ^! |. v4 T/ p
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
9 K" i5 w8 |8 z& P0 V2、永久性神经阻滞3 Y1 Y1 E3 b% l5 P' j1 K
药物:无水乙醇、酚甘油9 j1 b& ]; T' `+ z. U, w
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次* K E5 N. w1 |1 J* B
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次# l, |0 |% C. V
3、连续性脊神经阻滞5 F: d8 T$ f, o, \9 h
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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9 Y7 t3 c$ |' l: c9 }(十)介入治疗- }! P0 L0 u3 f. l1 ~4 w. P
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓6 J4 P6 f1 n+ i9 O3 C2 {4 ~
2、方法:神经射频毁损、导管介入7 L" U0 n. o! Y$ e1 R
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