心律失常的治疗对策
( e8 @; s" C7 F. ^ 一:室性心律失常
* M0 M3 g, f* r# J 室早:1:定义:由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。9 ~: w+ t% j* v9 k! u/ G
2:ECG特点:提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
% Z6 Z* w# ~1 N$ a, e8 q/ y2 `! l; V0 i 3:病因:可见于正常人。7 v% `+ l" M& P/ R4 z9 s* D/ U2 P& @. N
烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。1 N( M* Q! [+ x7 W
洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。, N- D, U! k3 ^0 O, R$ v+ k+ z
各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
: O. A* Y' H7 w+ d- A! \ 麻醉、手术、假腱索。, w% B' A2 r. L0 B9 ~ m- J
4:机理;上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。, q5 R4 n% k4 {6 n! s
5:临床:心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。; i' e) `. m) O2 v) u3 g* m
6:ECG定位:左室室早:V1qR V6 rS
5 h; @( H6 \2 a* | 右室室早:V1 rS V6 qR
; j+ V6 K% k. x; Y' F* ~9 T 7;室早的临床意义:下列情况应重视
8 ~9 `* Y2 E' ?% s a: 有器质性心脏病基础:CHD AMI 心肌病、瓣膜病。0 s3 ~# }; _2 b3 ]+ c+ Z2 X
b: 心脏功能状态:心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
, @( j2 X/ Y2 e/ _# P- ^. G; ]+ W6 d C: 临床症状:眩晕、黑朦、晕厥。
* g. C$ m/ N% n L$ P; @# G d: ECG表现:多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
) G( \" d( L/ a" f 8:治疗:⑴无器质性心脏病的:①无症状、不治疗。
+ ^9 ~! t# {4 W1 Y# r8 q) R- m ②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律,心率
3 j; \! s# _8 L+ a 快、血压高者用倍他乐克,治疗终点为缓解症状。
$ u8 ` G7 U+ N$ R4 Z5 c% I ③频发的室早二、三联律,症状严重,影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗,成功律低,并发症低。
( A' r$ p' N0 S% c9 c ⑵器质性心脏病室早:①伴轻度心功能不全的室早(LVEF40%~50%)治原病( _; `; h$ F3 Z% g
、不治室早。症状明显倍他乐克。3 s s3 L/ \. h/ q& \
②伴较重心功能不全的室早(LVEF<40%):尤其成对' c( L' w+ p/ Z2 c' D1 r0 a
成串,室早,胺碘酮0.2 3/日。4 C q+ ]5 L/ J5 K/ s
③AMI伴发的早期室早,用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早,可口服胺碘酮 0.2 3/日。
& G; k4 { Q% b4 V: C ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早:首先治疗愿发病。
" P/ a- v4 H* v) A (二):室性心动过速:
) Q) W% J% \+ ]- v2 A 1:定义: 一串5~6个室早或更多。
! e7 ]- }5 J; ?4 B; j 2:病因: 常见于器质性心脏病:CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
7 j# N0 H" ?$ M1 c 其他如:代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
& C/ s6 e6 C' [ 偶见于无器质性心脏病者。
6 n4 e& C% ]8 g 3:病机; 心室内激动的折返
: U, _6 U. H$ ?. p$ N% c 自律性增强
) f6 x4 j% ^$ Q" W T: j* [) a3 `2 d 4:心电图表现:室性逸搏心律20-40bpm, >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。, O2 o# \; ^7 l5 A) ]
⑴单形性室速的治疗策略:QRS波群形态恒定。
0 l3 K+ \1 D; ?9 j 预后较好的单形性室速:无器质心,或有但心功能好。血压正常,VT无加。速倾向。0 W* f) t- C1 N. i U5 n
反复单形性室速:持续数秒,多.呈LBBB 。# h/ N! k1 E/ m3 s* Y0 W# P
病机:可能属非折返所至。7 C" Q# c7 G) _- j; o
病因:疲劳、失眠、情绪紧张引起。, Z! D; t! {0 l) Y/ t X# N! w
治疗:镇静、休息、β(-)、慢心律。
$ J$ ?4 H8 F0 D3 T ②特发性间形性室速:持续反复,好发年青人。
% y: l% |- N: E# ]$ H 病机:浦氏纤维网折返及触发活动有关。1 n. U2 @. }* }, H$ P
病因:不明。
. g/ b7 M. S2 t) Z/ ^( g" O t$ G 右室流出道室速:пщ a 胸导呈LBBB.
1 G8 {2 P) }8 w7 d/ m 间隔部:I导呈低幅多相。# O! y/ w( T+ Z) M' Q" ?- M" k
游离壁:I导呈R.。4 ~! p+ k' p. k5 J9 w9 X4 G
。 左室流出道室速:пщ avF呈R4 D# {6 O9 F7 _! k6 W! M
胸导呈RBBB。
- F; y* L& Y* ` 左室特发性室速:左后分支区域最多见。; o; O# |5 Q, X' c- a1 T
RBBB+左前分支阻滞。
' S- u5 {- Q) n0 }! Q QRS0.11-0.14”
" Z% D, F3 X: f* K+ f) K- q0 J4 e 电轴左偏或极度右偏。
9 C; p. H: m) S7 x- U1 ] 治疗:异搏定、心律平静注后,口服维持。
& V* O1 Q! s h' a K 药物难以控制复发,则射频消融。
9 V" Q0 |( k2 p! q 支折反或并行心律性室速:3 c2 z9 s) {4 {! L4 j
病机:束支折性:束支间大折返。
+ ^2 [/ P0 Q& Q t: R! j' y$ k 并行心律性室速:心室内平行节律点并传出阻滞) r- n/ q' Q3 I- {6 O2 [
治疗:无症状,不治疗。8 k3 | u4 a+ L1 {
有症状,心律平、胺碘酮。; j% u/ e( y. |( g- T
束支折返:可消融右束支根治。. G ?2 O" U7 [: g s/ t/ n
④加速性室性自主心律:常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。4 |/ Z. m' G* |" ?7 `
治疗:良性,治原发病。$ z; m: \7 C* C6 u; f! \
具有潜在恶性的单形性室速:多有器质心,心功能不全,伴症状,血压降下。有恶化成Vf倾向。4 C$ h: z" ^* f1 _' ?
发性持续性室速:病因:AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、
; l! n* }, d3 m* H% z8 q8 ]药物中毒 。
: o+ A% M( F2 t# f 病机:心室的局部折返。
; p! i# [8 l( x4 q `0 m4 [" x% V 特点:反复发作,心率160-200bpm
- O( a1 h& v1 K/ y+ R8 ~ QRS 0.12-0.14”.。
: N! S, l5 y. p; g 治疗:缺血引起的:利多卡因。
+ i+ R; N( f6 ^. A! B 药物中毒:停药,利多卡因。
( o5 z$ D/ D, I 血压下降:电转复,胺碘酮防复。发。
1 v0 S3 n$ Z, P( }. M8 p1 k 反复发作者:ICD、射频消融。, L+ n! P3 ~: n, v( z# z
双向性室速:常见于洋地黄中毒,低血钾。& {" x; D# @' i: D
表现为两种电轴相反的QRS波群。! n# O0 j% [! O
治疗:停洋地黄,补钾镁、>120bpm用利多卡因。# S1 H B& m# d& a: x9 h9 M
恶性单形性室速: p>230bpm血压下降 休克 左心衰
" [( _# E- k6 q0 S9 T* X 无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起; Q7 O+ v2 v4 n8 D+ a; b
室颤。' Z# r5 E5 l! _8 j6 G$ A
治疗:立即同步直流电复律。
0 u# i0 R- g. s8 X0 A; L' ^ 药物不能防止复发者:ICD$ |6 M' C* |% P0 g
除诱因:心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常' N d% u* ], R8 x& h5 W
药物,体力负荷过重。
, V% Q' \% J' T( \+ l. d- a ⑵多形性室速的治疗策略:指室速伴连续变化的QRS波群形态,节律不规则,p>200bpm常
' o0 O7 k- v9 Z# R, U0 h 持续10个以上,易发展成室颤。0 |1 {0 R7 i! N* k
伴Q-T间期延长(尖端扭转性室速)2 Z8 e* ]1 c4 }* R1 _
a:获得性:病因:电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
, W1 P+ z# C# q4 H* n8 N 神经不平衡、影响心室复极的药物。0 w& s" ?6 Y! E. [& i! w7 q
病机:心室复极障碍,引起多环路折返或不规则折返或触发
1 K7 F1 |$ c1 T E) g 活动、早后除极有关。/ L; X0 v& h% N8 e8 p* F4 O( i
ECG:长间歇,QT长 T U波增宽,早搏的短周期引起室速发作。: ~1 _6 y5 m8 [* R
症状:晕厥、阿—斯发作、猝死。9 F. }7 y, i4 Z- W3 N' w
治疗:去除病因。6 X6 d- `* |9 k, y
提高心率:阿托品、异丙肾、A V起搏。
% c4 w4 C/ Q6 {* m4 Y, G+ i0 G 静脉补钾、镁。0 F. O& }! i$ U- S+ H3 m) e. z5 E
持续发作者:直流电击终止。
9 X' Y1 i- u% J5 F. B 禁用Ia Ic Щ类 ,可试用Ib类。, v: E J1 V" C) W" q( i* ]
b:先天性:病因:与遗传有关。
9 Y- O4 g4 T/ X$ I8 g% k. [ 病机:心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
% ?4 Y. x8 l% `* @) m8 ] 特点:儿茶酚胺依赖性,情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
: l/ D: V, L7 ] 临床:反复晕厥,猝死。儿童、少年为多,随年龄增长发病减少。0 N# l4 I, Z" G4 P O6 R4 `/ |1 k% j
治疗:β受体阻滞剂首选,阿托品或A V起搏治疗,
, p& v% c3 c1 J 持续发作者:直流电击终止。' |/ Y/ R* w( o4 U! ], R
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD- _* \5 O: B4 b" I2 |8 s$ ]
Q-T间期正常:
6 B2 ]& }9 ?4 {& R A:病因:多见于冠心病。( E9 Y. y3 B6 K4 f& Z8 b: `
病机:折返。
" |% Z. ]# r- g7 K ECG:呈多形性,基础心律时QT、T或U波正常。
2 @4 E7 I/ F# Q/ d4 P0 E% p2 v 治疗:利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。2 Z& E, s m# E, S1 ^
起搏无效,异丙肾使病情加重恶化7 y/ P! a, d# Z
室速灶或室壁瘤切除。, g% M& g; I8 y1 _# _2 S" h! n
射频消融正在探索中,成功率低,复发率高。' V, |# s. T1 ~. Z
B:伴发极短的联律间期: k& {4 t9 d9 n" ~% m
病机:触发活动(早后除极)有关。
* o: r2 S/ A. m z+ x% \& x 特点:无器质心证据,室早联律间期极短(280-320ms)。! Z: _, j: G* E( @ [" V$ L/ e% V2 t8 b
基础心律时QT、T或U波正常。& M; _7 S4 D3 h3 y4 s, ]
临床:反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。. p) r1 c. N7 J/ R: K! o
治疗:异搏定有效,余无效。
?, h/ X4 ?5 B4 R0 u0 b 二:室上性快速心律失常:6 Y, K* m; g5 K: E6 k( p( o
(一):窦速:指成人心率>100bpm/min。
. T a8 y# u* i 病机:窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
) ^ O0 B$ u3 m, b0 K3 v 分类:1;不适当窦速。/ I( H" _! ?2 Y
2:窦房结折返性心动过速。- Z& f: ~! {" w. a$ U$ N
治疗:1;口服或静脉β受体阻滞剂# P* c1 v( ^ p$ `/ J- e) W
2:不能用β受体阻滞剂时,用异搏定或合心爽。; Q; Q2 a7 p3 m4 J0 q0 ?
(二):房早:期前发生的P波(可直立或倒置),P-R>0.12” P 与窦P稍不同。3 q/ H! F. v" j" g
交界区早搏:期前发生的P波,在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒,或无P波。- ^" z+ L5 j* a6 g
病因:同室早。
' [+ k2 I \' ^ 治疗:有明显症状或触发室上速、房颤时,用镇静药、倍他乐克治疗。* _* L9 Q8 ]0 R& k, P
病因治疗为主。
( L6 A5 c6 r% X. J (三):室上性心动过速:窄QRS波群,150-250bpm。) I( ^7 A4 H: }) a- A9 \
1:阵发性室上性心动过速:
- b; V3 ~) A; K8 T- z% o: w (1):AVRT:病因:先天性。特殊的PJRT(AP位于房间隔后下、CS口附近)。
7 b) Y5 \/ r5 w N 病机:AV之间有旁道。
& a6 S! K" I }- O ECG:RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
' |7 y# {7 y( o' | 治疗:①药物治疗:窄QRS:药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。
0 R1 R- K' S H" E 宽QRS心律平、、胺碘酮。
" O2 n9 y& r5 m% k) m8 M7 n9 d9 F- D ③非药物治疗:兴奋迷走神经;同步直流电复律(50-100J);食道调搏。
! A( h* D2 e1 P$ s, \# F1 r8 z ④射频消融根治:适应症;AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死;发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。1 I0 X t* X$ g
(2):AVNRT 病因:先天性. b; f; x) t" a' ^3 I
病机:AVN内快慢通道。
: F& I) A! f$ C" W ECG:RP<70ms
: F' K( n% j! n6 C' c( t9 { 治疗:①药物治疗:异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。+ x( N+ t# X( E6 T: @& @
②非药物治疗:兴奋迷走;同步直流电复律(50-100J),食道调搏。- H8 a- y2 O" d4 j6 b$ u; g
③射频消融治疗:适应症:发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
* j( B& |/ V* g (3):AT:。病因:由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发6 C* ]% @% A7 t. B
性房速。
! h% U# V. f) _5 X3 J( y 病机:折返性、自律性% J9 X2 Y& y: ~/ Z, {
ECG:P波稍有不同。! a$ o( z/ n q8 _' w* w; Y
、 治疗:性房速:转复:心律平。控制心室率:异搏定、β(-)剂、胺碘酮、地高辛。+ @. \% `; P0 Z* Z3 b5 T$ f/ Z
非药物治疗:特发性房速性房速效过差,首选射频消融治疗。$ w/ `/ E, s2 [+ }! Z# y. H
2:非阵发性交界区心动过速(NPJT):即加速性交界区心动过速0 _5 W! ~ q- k6 W
病因:洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。/ S$ I# D/ O, I$ s' H
病机:自律性增强,迟发后除极所至触发活动。6 |3 g; r) W# y- i
治疗:针对病因治疗如:洋地黄中毒者,停药,不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β(-)剂。- Z9 I# U t4 Q/ F, s j
3;紊乱性AT:病因:围生期、老年人慢性肺病。
9 o4 x; r$ n- l& ^* R5 c 特点:P波的形态多变,电轴多变,PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
+ z, ~9 p1 [3 d 治疗:治病因,恢复窦律。/ U2 I/ F( A; s: A7 z ]- W
(四):房颤9 N$ P# ?& V# u' S2 p; ]
1:病因:①心房的退行行变:30岁以后开始,心房纤维化每年增加5%,
6 A* E0 l* o% y, _6 {: `4 l 心房的异位兴奋灶,折返产生房颤。
C( w% G: t( W$ _- u 高血压,心房压力增加,异位电活动增加,引起房颤。) m. q! z. O" `9 O
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
# p* b6 ^) q/ d* K2 @$ |5 k 瓣膜病。* |' b: T/ p6 D; T
非瓣膜病如:心脏手术后的瘢痕;CHF及扩心病引起的扩张;高心病及HCM引起的心肌肥厚;冠心病引起的缺血;1 m* T8 V4 x8 u8 Z
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
) m- G3 _# P$ I 2 病机:包括局灶发生机制和主导转子机制。' i" K5 i6 u' F' y1 f, B6 |, T, }
局灶发生机制:指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位(局灶),局灶发放快速激动触发房颤发作(局灶触发及局灶驱动)。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。9 E, T/ V9 _0 E% G" ?' w3 B7 F
3:分类:阵发性房颤:可自行终止 ,持续几分钟-几天。
. |! L& ^$ ` ^( K1 D* u3 n 持续性房颤:不能自行终止,可干预终止。包括房颤持续时间短,病人不能耐受终止者。9 L2 g, \; |# c/ I/ @7 E0 i
永久性房颤:房颤不能终止(几周-几年)。
+ i0 H5 ]( z' z* o7 S 4:治疗:首先治疗原发病,其此使对心律失常治疗。
) m& Y4 k2 V: {0 J (1) 阵发性房颤分类方法 处理5 @" v9 B4 C: U: X
I型 首次症状发作房颤 不需要预防治疗,病因治疗。
$ t0 ^3 H% H) U* h( k+ L 自行终止
. t! w* w/ x3 X- M0 U* q3 U 药物转复或电转复。: }4 W* @. C( B& m, b
ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。' N) j L+ Q) D
a)无症状,血栓机会少。 抗心律失常药物预防发作未确定。
$ }- p; p2 v# D b)每三个月有症状性房颤 发作时对症处理,转复即可。
; y& Q3 ^) P, X9 E: U2 I% \ 发作<一次。
- R4 W/ ~7 n, e# ? c) 每三个月有症状性房颤 用心律平、胺碘酮、索他洛尔、( o' u3 w$ l ^$ s1 v X w
发作>一次。 β(-)剂豫防发作。 v$ v. J/ r2 n$ d. s; J8 G+ E, M
ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。, O8 W) K# N1 ~) s1 ^' _( `
a)无症状或症状轻。 抗心律失常药物预防发作未确定。( M6 ~( d3 s7 p$ x6 v
b) 每三个月有症状性房颤 转复即可或用心律平、胺碘酮、
% N/ L% J- F% b# V5 R N# e 发作<一次.。 索他洛尔、β(-)剂豫防发作。
0 {" _4 q- ^1 p; C+ N( E2 Y6 H c) 每三个月有症状性房颤 治疗正在研究中,药物控制心室
* R0 n- s, K, E; W 发作>一次。 率,房室结改良,起搏器安装。( H# ~1 D+ P* B/ i) p$ }) l( g
射频消融成功率70-80%。
, i6 T. A% K/ Y5 h 注:a:快慢综合征:药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
" G" V! k% u J _$ _* [. ? b;房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因,仍不转复者药物转复;药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
3 `5 H2 R5 ^ B( E C:AP前传引起及HCM房颤,血压不稳,立即电复律。5 Z% Y+ w% _/ U3 W) U4 l% F
(2):持续性房颤:
, m* h1 m4 W1 p( l- X% Y8 D 复律:适应症;食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者,前3W后4W抗凝治疗)。, U' X. N& f8 E5 e+ d* D9 G
左心房内径<50mm。: |" s/ o- N) R M. M- ~
心功能I-II级,因房颤心功能恶化,控制心率,心功能好后9 S4 E4 c) G# i, M& H
复律。+ ]# |# F4 P2 m, ?) x
无风湿,无感染。, n+ `) Q4 T0 l7 ^
复律当日无低血钾,无酸中毒。6 k$ S: P! }0 F5 i
房颤病程<1年。
) a! V6 E) n8 J! S$ q: j& i1 P 产妇生产后半年以上。
' R1 U" d; S+ j: S 急性左心衰竭好转后3个月以上。
& P7 W/ V8 B/ E1 w" y6 B 二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
, `# z6 k6 O/ i B# X* Q 禁忌症:新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
$ }4 M6 A* S9 V 治疗方法:同步直流电复律。
% \0 {7 E; D% ]: Y/ N+ J 药物复律:心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
, F5 v) k6 ?, y& | UAP、MI(6个月内)、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。1 f) t3 T! i+ U/ ?7 x
胺碘酮:口服:住院者1.2-1.8/d,总量达10g3 o! J! l X: m6 o4 T: q8 P
门诊者0.6-0.8/d总量达10g
/ ~! Y9 j7 }3 W; n/ A1 J- F/ T 0.2-0.4/d维持。
+ t: f% u5 Z8 x 静脉:5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g J. B7 w G7 ? [" i! _$ o
射频消融:成功率50%。
+ b6 R. G' i* w2 |$ n7 D4 R (3)永久性房颤:不能转复的或>1年的房颤。
8 o4 x8 L5 z# g: |! _: { 治疗:控制心室率:静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。& s1 p8 I: z9 D1 W7 w2 d
洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。9 I( q4 {* `; O5 l- g
抗凝治疗;①血栓栓塞的危险因素分层5 \9 B8 |0 u4 F6 v$ i3 Y
高危:有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
( T Y# J0 j8 Z8 }$ c, B 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜4 V" Q5 x6 V. i; [8 L. Y. V# H
或置换人工病瓣膜。% ]' ?) h, |' O- x0 g# }# _
中危:DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、7 b& n3 q/ W9 d. B' _9 ^
低危:无以上情况、<65岁者。
: b0 U/ o& Z6 H) c+ Y* H! p4 c7 Z ②欧美国家关于非瓣膜性房颤(NVAF)抗血栓建议
+ u+ A9 }9 X }& i, j 危险分层 60岁以下 60-74岁 75岁以下
6 N# C% }2 Q$ }8 \. f" Y, ^ 无危险因素 不用或肠溶 肠溶 华法林(INR1.6-2.5)
7 P" e c! E* M7 Y 有危险因素 华法林 华法林 华法林: w* W2 p8 Y: E( z2 U2 |) y! g9 E7 B5 m& O
(INR2-3) (INR2-3) (INR2-30)
$ Y2 H/ K# N6 H7 o! e# w 射频消融:成功率50%。7 a" t% h7 ^( r: J' `. P7 {
现有治疗手段情况下,AFFIRM试验结果,控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
2 S; L8 S" f/ P2 Y3 F% I , y7 t" @0 }+ b& D* T$ y% }, `8 N
(五):房扑:1:分型:Ⅰ型房扑:心房率240-340次/分, Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立,ESP可诱发和终止,折返环位于右心房。
% M% U# b+ H8 V2 f- o: G Ⅱ型房扑:心房率340-430次/分,Ⅱ Ⅲ aVF F波向上,F波不典型,ESP不发和终止,Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间,称为不纯房扑。
, J2 i" I7 P! b5 o0 h! } 2:治疗:Ⅰ型房扑:首选射频消融,成功率83%-96%,药物治疗同房颤。
- `! p- T6 ^/ G, O' B B2 Q- d Ⅱ型房扑:药物治疗同房颤。" y+ F& ^' d+ D' C
三:缓慢性心律失常的治疗策略:
& O( ]4 y& G9 s D (一)SSS:1定义:①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min;
; t- w9 U' ?3 H2 a4 R- f2 @. v3 x ②二度二型窦房阻滞' z) ^% O) l$ @2 @9 x/ {% `8 U
③窦性停搏>3.0”* {: p- b ~; a' T4 r) e' }
④窦缓伴房扑、房颤、室上速,发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
7 e2 L8 L1 ?/ V! b4 m" t 符合上述之一既可确诊。3 l( X4 H' u6 K8 \2 r; T
2:可疑病窦:①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
- W5 ~. b w2 x- k2 G ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
: ?5 |; B8 x& s9 U ③间歇或持续二度一型窦房阻滞,结性逸搏心律。9 w6 I0 s" X3 O
④显著的窦性心律失常,RR间期多次超过2秒。$ w" O7 c4 o2 o5 i3 g
符合上述之一为可疑。' S D: {$ \2 h R( ~5 Z1 I! ~
3;病因:①各种器质性心脏病。
! x2 ^/ a$ ?! k+ x: x. ] ②迷走神经张力过高(功能性病窦)。
4 s) e& x9 \ P* z. ]; w ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞,结性逸搏≤35 bpm/min,为双结病变。
* M, `# V( N4 h( X }: A Y3 f ④心外疾病所致:如颈动脉窦高敏征、各种药物所致(药物 性病窦)。
) U6 e% `7 b! \9 g7 J 4:临床表现:脑:头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
8 A. {4 G! Q) r3 h: M4 `5 N1 } 心脏:心衰、心绞痛。
+ A8 }% w2 f6 L4 a 全身:乏力。
1 {, G2 d7 n; m 4:窦房结功能的评价:
- H4 j0 ] K! q# ?$ E& e (1) Holter:心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。1 U2 d: Z$ L- @# t+ q5 a
(2)阿托品试验:阿托品2mg静注,20min内心率<90bpm/min为阳性,判断为非迷走神经高敏最有意义。
5 r2 r' c5 Q7 c# _- B# j (3)食管调搏试验:
7 g, w/ E Y2 M r5 u. d ①窦房结恢复时间:
8 V7 z( _ w w2 b+ [% e( X# n) ]' ~' R A:最长窦房结恢复时间(SNRT)>1500ms为阳性,>2000ms可诊断。
9 k8 W# s* q0 M+ @( J5 m f4 y B:校正的窦房结恢复时间(SNRTc)>525ms有较大的诊断意义。; X2 M7 v) k Y6 M$ n5 Q/ G, C; H
C:SNRT正常,但随后的PP间期明显延长称继发性的
& P D [; g. l SNRT延长,是窦房阻滞的表现,属诊断病窦的阳性标准。' ^& x) w) P( g% f
D:调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。1 _! d' ~% `& h) W: t
②窦房传导时间(SACT):正常值<120ms ,>200ms为显著延长,诊断的敏感性只占50%。& _- s& x0 f( D6 X8 ~2 r A) m
③固有心率的测定:先心得安5mg(0.1mg/kg)10min后阿托 品 品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率,有助于 评 评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经 经张力增高,可致功能性病窦。
3 R. @* B4 R* M (4)治疗:1:治疗原发病。9 N) _4 _# k/ x5 L) e: T$ u
2:永久起搏器治疗:- `1 A/ M+ v) z) A5 T
类别 适应症
7 l, n' m$ N- q1 r4 D! F5 o I 明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍(包括窦缓)。
, [* ]- u M' n2 ?) E7 X6 M. Q; F Цa 症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
, c3 X; V @4 s Цb 症状轻微,清醒时心率<40bpm/min。8 D8 U# v& E* E* v* a, ]
Ш 无症状。
) e% e# i& P6 C9 f7 q 注意:疑似SSS 药物性SSS 功能性SSS 变时功能不良伴症状
% W" ]$ H1 ?5 _" G# J3 s 均为I类适应症。* G6 a/ j' l1 R
变时功能不良的诊断:运动后预测心率=220-年龄
2 K$ b3 B9 B- e4 y7 P 运动后心率<80%运动后预测心率。
1 q/ [$ T4 {- a& [ B! [ 运动后心率<120bpm/min 不良
( H/ P! T3 P4 n( \7 F 运动后心率<110bpm/min 明显不良, m# T; J& F/ A% Z9 h% R$ v
运动后心率<100bpm/min严重不良: k" m1 E4 i G! q
Holter:
_7 r6 l5 Y" }8 h$ Y# J 最高心率<100bpm/min变时功能不良
7 ^& A' y) h+ _' a( f 最高心率<90bpm/min明显不良$ e9 O3 |* `7 F# G$ E4 V
最高心率<80bpm/min严重不良
3 X g5 g$ r# x5 U6 @ 房室传导障碍:3 k0 C7 w9 z' p7 t1 w0 T3 `
1:病因:传导系统特发性纤维化为最常见病因。
' h/ T% {( n2 E( }5 J' m3 L 缺血、炎症。
c9 D& C' G' i3 e. D* `( \ 2:治疗:①治疗原发病。
, W- Z* ]+ L' a6 O6 O; q/ t5 p ②永久起搏器治疗。8 i |: C9 g7 p8 _& V7 x
类别 适应症
0 L" C2 h' i7 g3 r; D( x9 l1 l6 x! L I类 有症状的度和Ⅲ度。
; r) S' O# t) Y8 a 7 ^& O0 E3 o% a. B+ |- N
药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
- K9 ?3 I$ Z& q. h, r: c* f! G8 H2 g 心室停搏>3s。
* E; v8 j) e- {1 N1 Y 清醒时心率<40bpm/min。
0 Z* Q: I5 w3 X9 l" p1 K B 射频、外科手术后Ⅲ度。
. g7 D+ v, m! W6 Q 运动诱发的Ⅱ度和度。
1 U w9 x! e1 Z. [6 g& H. @' P 神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
! u# O1 [* w* \; {8 [ 快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。% D& K9 D# P2 X( ~
Ⅱ度Ⅱ型AVB,逸搏QRS波宽。
7 `* g( j- V) g, @& @& _. M Ⅱa 有症状的Ⅰ度。9 V3 `$ q& }$ |
Ⅱ度Ⅱ型AVB,逸搏QRS波窄(Ⅱa)。.
: _; t$ i/ e# J! J# u1 U5 Y 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞(Ⅱb)0 c5 O" z: {* U" K5 m+ W% U" y
无症状的Ⅲ度。
! V3 i) @7 f' p$ y A Ⅱb Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
( ?# R5 z+ f! @# W+ R4 _* h8 G 神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。7 ~' S2 K& }- R) o! T9 |3 F
Ⅲ 无症状的Ⅰ度。0 K O, r- f4 p1 W) P1 H
无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
3 u% h) ]3 b6 z- v' q1 n6 L, T8 Q 慢性双束支阻滞和三束支阻滞:
# E* W$ ]! r2 m8 P2 D: \& Y 分类 适应症
4 {1 I; \( R; H3 g Ⅰ 间歇性Ⅲ度AVB。
* V3 U9 f' H% r* h Ⅱ度Ⅱ型AVB。
+ i4 a, X, S. `4 c, Y 交替出现的束支阻滞。
% Z! Y+ x! l- B% t {' C Ⅱa 当其他可能因素(特别是VT)被排除后不
7 o% D) \% a' T/ V6 J' l 能证明归因于AVB的晕厥。3 d& r+ f! _& F. ~
无症状病人,偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显(≥100ms)。
9 ^, }! \- _1 U, W/ ]% n 偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。9 \, K" d9 Q( \! t5 \
Ⅱb 神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞,无论有无症状。$ d* g% ^* L7 U
(四):心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗:
3 ]* x- l* S* ?2 r0 X 类别 适应症: }+ @! r8 k! w- F2 `! f
Ⅰ 持续的Ⅱ度 AVB ,阻滞水平在His内或后,伴 双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
5 ]9 R) O6 _# C3 Q 短阵的高度(Ⅱ度或Ⅲ度)房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。6 p& e. q- H9 e, T8 S( w4 n
持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB
2 X; y, @' Z# \3 I/ M6 {2 F Ⅱb 持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
d, a. q) f5 v' Q ' }* b4 o& L6 v
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
$ g" o+ z9 h8 ~! l; ?9 C9 e9 _6 B4 K5 }: Z
静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用 ) s3 Z* B' M8 O- w) _; F2 ?) Q
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
: d& E' O6 N3 z! C- n& T; P4 Q 室扑、 阵发性室上速。
1 |- c0 ]+ E5 ZⅡ~Ⅲ AVB、
$ G% ?: g" W2 y; H7 w" g5 G/ P' K 严重的窦缓、: ~2 u' ^" ]+ F* w: L! G( V
心源性休克、
8 T8 k9 g3 ~, E0 Q ~. Q 妊娠、哺乳妇女禁用。
2 K0 L! M# N1 d4 m6 } 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
+ ^: _9 m: j% D& H7 P1 u 缓慢静推5-10min
5 i1 J4 z V- p" F' _ 15min 可重复共3-次7 G; ]! b0 F' y* y! w1 t2 u: u; D
有效后:
' C U; \. z7 B J4 N. g/ ^ 5%葡萄糖 300ml7 D" E5 [- v- d' S G' [
心律平 140mg-280mg2 |% ^2 o E& H8 h4 C4 v9 t, [& f
1ml/ml静点(<350mg/24h) 数分钟起效- h! |* ]% e0 y# o6 J7 H) R; t
数分钟达峰
; I( l: G" n; X( ^5 z0 k 监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
+ F1 d6 N# I! ]9 l' ` 负性肌力作用、
" d3 o, h9 [& t' i' { * C2 e& P3 l; O0 h
/ z3 W+ `! i; |1 a) P# n
" k% w) S( Q- f5 m胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1:甲功异常# p: M9 P8 o9 @8 j% }
2:Ⅱ~Ⅲ AVB、: g; L. K+ L* Z6 a& s" s( l
严重的窦缓、( o( I9 ~4 x( `
心源性休克、4 z' E' M# J9 G
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml! P. @+ S2 j# C) I4 {
胺碘酮150mg5 t: ]" }# E/ S* b, C
缓慢静推5-10min6 Y+ ]# | N% j4 T
15分钟后重复共3次
" {# V, D4 ~4 N 有效后:胺碘酮 0.2 3/日 同时$ M1 r! f* V% i* A7 p' ~4 T7 H
1:0.9%氯化钠50ml
& r; F5 ?$ }! J# j 胺碘酮300 % S7 \6 l9 c6 W5 _7 ^5 E
10ml/泵入5h(1mg/min) ( B: ]+ `% n& }" u+ c
2: 0.9%氯化钠50ml+ m: c% \: s) z9 t+ c) i7 K! I
胺碘酮300mg# P8 j) B' D" Q- p# Q
10ml/h泵入1h后改为
, T! }/ V/ \4 c4 V1 z9 G1 u 5ml/h(0.5mg/min)
/ [+ K' T. _: I( m8 Q% e$ @ 24h总量<2g.。 5分钟起效
. u! E; r' {$ I% X( }* h) x 1-2 h 达峰
5 G: w3 [! q9 f C, A 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。; ]" Q7 Z0 K9 K2 u# ^
<50 次/min 应减量或停药
, u: r! }+ y5 b$ \$ ~: g; k+ m# |ATP 发性阵室上速 ATP 10mg (原液) 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推
( @5 P w$ y) }8 t6 y 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效% g1 R( A6 Z3 f! m4 q
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。" `6 y h) @2 U2 ?$ `
" N. N, p5 O$ i3 {8 }) N9 n) c异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
0 S) i4 M) h+ r; z' E 异搏定5mg-10mg
6 ?9 x- g. u! s/ Q 缓慢静推5-10min
' j. F+ r }3 Q6 n 15分钟后可重复5mg 1分钟起效( l& c1 j+ {( h( Z
10分钟达峰 降低心肌收缩力。 7 S3 _8 p; O0 `6 s" M+ `
利多卡因 室速 5%葡萄糖10ml; ?+ I% }# A6 i9 k4 u
利多卡因50~100mg6 I0 ~5 `0 [+ f. H% X
静推5min
: r- S' T8 T& A0 q) _ 5分钟后可重复3次(<300mg/1h)5 \/ {9 `3 n4 Z. I( V: c% p3 {+ ]
有效后:5%葡萄糖500ml
. \ t, F8 C$ t 利多卡因500mg-1000mg- m5 ]7 q8 S4 D; {0 B
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效4 U% S7 `# G, J; a7 o6 z& W
维持时间20分钟 语言不清
3 H5 f7 A2 _1 i5 U6 J( O3 d 意识改变
7 ]" Z0 h) y* e0 V( Y) N( | 肌肉抽动
6 u2 T! ~ n& ~# T 眩晕及心动过缓。 6 F+ _( T7 f/ h7 @% r. U- t
西地兰 5%葡萄糖10 ml$ b" F+ ?& m* K0 a8 S8 l' _, R3 e
西地兰0.4mg. f5 t+ J' I9 S. |
缓慢静推5min
; j( T/ t8 n1 G% X+ P: O# a' h 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
0 a/ Q" g4 v# v! F9 x9 G$ v 1-2 h达峰
8 |% G' o! l& S4 I a 阿托品 0.5-1mg快速静推可反复8 ?+ ~. t( L: V- L/ X9 z
总量<2.5mg 8 M! V& t5 ?" T. n7 r9 D
异丙肾上腺素7 S ]3 Q% |) t2 G, t) T1 k
5%GS(0.9%NaCL)500ml1 `. J% s" {# A/ H' N
异丙肾上腺素1mg* S8 N& P5 r0 d5 D4 @7 E
1ug/min(10滴/min)开始静点 ?* \7 j. y ?! _+ ~& G1 \) ]8 v
常用量2.5ug-10ug/min |