心律失常的治疗对策 o* I% k5 t/ O7 p: P: d8 \% q
一:室性心律失常( x! g- P5 R4 [9 N x6 c
室早:1:定义:由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
0 @2 f0 l9 A5 y* P* Q5 V2 |7 d 2:ECG特点:提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。4 r, c- ?' M- ~" i
3:病因:可见于正常人。6 y. A: \% s& e0 Q# r+ e8 Y$ Y
烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。% ?( ?0 f' r V6 D7 ~
洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。: A7 g% L" \: n3 F0 @9 }% t- Q
各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
3 c5 e7 g) y( @# _$ I5 n 麻醉、手术、假腱索。
- T4 ~, U$ C! A P+ F$ C' f9 u. T 4:机理;上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。2 [. n" t6 E( c- \0 ~
5:临床:心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。4 B5 L! Q6 k$ x& O' P
6:ECG定位:左室室早:V1qR V6 rS' e2 x. g9 {0 {9 X( f# W
右室室早:V1 rS V6 qR
* f6 l6 C* {" \ z; h* h! h 7;室早的临床意义:下列情况应重视
- N: b+ h; V( t( m+ |6 \7 i$ H a: 有器质性心脏病基础:CHD AMI 心肌病、瓣膜病。
$ w1 T$ f4 Z, r7 O% W/ e( O7 K+ ` b: 心脏功能状态:心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
+ b% t. m, R) j! w C: 临床症状:眩晕、黑朦、晕厥。: h8 E% i# F, }' {/ j
d: ECG表现:多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
0 E& |/ X# [7 X; `' H+ P0 E+ _ 8:治疗:⑴无器质性心脏病的:①无症状、不治疗。
5 N* H. {6 D3 H0 O ②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律,心率
& E6 y7 X8 `0 S8 O 快、血压高者用倍他乐克,治疗终点为缓解症状。
2 b. C4 U% O1 u' E ③频发的室早二、三联律,症状严重,影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗,成功律低,并发症低。
% n" I" y3 L) _, F! I ⑵器质性心脏病室早:①伴轻度心功能不全的室早(LVEF40%~50%)治原病
& A& q0 B, {1 D5 o 、不治室早。症状明显倍他乐克。
1 O% Z2 a" r; b1 h( S, }# r ②伴较重心功能不全的室早(LVEF<40%):尤其成对. a8 @5 ^% f5 n% g' [, u8 e" @
成串,室早,胺碘酮0.2 3/日。
3 Q! T' m. }4 N7 \ ③AMI伴发的早期室早,用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早,可口服胺碘酮 0.2 3/日。
5 R4 {1 f/ O4 |, i1 T* } ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早:首先治疗愿发病。 f# y4 X6 I: S) f
(二):室性心动过速:4 s7 t1 k8 z4 a \3 j& ^
1:定义: 一串5~6个室早或更多。
# ]# R8 w5 {9 C) A 2:病因: 常见于器质性心脏病:CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
: @6 Z2 p1 J; C 其他如:代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。* a4 a4 Y- E; H; L- ]) y. a; v% c. e
偶见于无器质性心脏病者。
7 K9 j8 c7 |' U1 P4 |, P 3:病机; 心室内激动的折返
+ u/ i) ]: C$ v' d/ m4 _3 H/ o 自律性增强- a3 c2 g! y1 G; V
4:心电图表现:室性逸搏心律20-40bpm, >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
3 o7 k1 [2 E/ @, ^* l0 l ⑴单形性室速的治疗策略:QRS波群形态恒定。
7 ~- ?# ~: m. T$ `) t 预后较好的单形性室速:无器质心,或有但心功能好。血压正常,VT无加。速倾向。
" a/ ~, r. Y: l, V! J: S 反复单形性室速:持续数秒,多.呈LBBB 。
+ |4 m! V: Y j% T 病机:可能属非折返所至。! G) s3 g5 j7 p0 m4 d7 u
病因:疲劳、失眠、情绪紧张引起。
# L4 b# Y( k, f9 Q; ^4 z* \ 治疗:镇静、休息、β(-)、慢心律。
! o" r; N& S8 A* r8 h& P- J ②特发性间形性室速:持续反复,好发年青人。. O; K, }. Q# O
病机:浦氏纤维网折返及触发活动有关。# `. a# s0 }' G+ V) c! B5 e# i
病因:不明。
6 ^, D) r- k5 }5 C" E& b* b 右室流出道室速:пщ a 胸导呈LBBB.
; A$ n6 R4 c8 n0 y 间隔部:I导呈低幅多相。
B7 S/ l' {' a' T4 J6 {( G 游离壁:I导呈R.。 g% M! L# }, C+ ~
。 左室流出道室速:пщ avF呈R8 p) p8 o7 ]7 {* a
胸导呈RBBB。4 T: R4 v2 Z/ D0 W, a' t4 K
左室特发性室速:左后分支区域最多见。
5 R# u" w/ d: |0 e& S9 T3 z RBBB+左前分支阻滞。( e; L6 o# u$ y/ R
QRS0.11-0.14”% I; H, H% b0 e6 P0 R8 u3 Y7 h1 H5 c' q5 ]' ?
电轴左偏或极度右偏。
, V2 L0 F5 i4 I; }/ C( s( K+ U6 f) ^, z 治疗:异搏定、心律平静注后,口服维持。6 R# Q- R v- M# U7 [* _
药物难以控制复发,则射频消融。
5 u6 U* E4 `. e z 支折反或并行心律性室速:8 P! |6 b4 u' O5 C! }! z
病机:束支折性:束支间大折返。2 z+ ~- _" N k" D3 q
并行心律性室速:心室内平行节律点并传出阻滞' r o( C2 q5 Y* N/ m
治疗:无症状,不治疗。! _1 b: C( F7 Y+ h3 m; e
有症状,心律平、胺碘酮。
& L8 |8 L2 y/ C" _2 c' q5 J" C 束支折返:可消融右束支根治。
$ y$ m; ^( u1 U+ x6 Z ④加速性室性自主心律:常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。+ B; y( Z# F. ~' c6 P( @! ~
治疗:良性,治原发病。& }$ Y4 @5 @* w) H! D s+ Z, h" m+ x- G. `
具有潜在恶性的单形性室速:多有器质心,心功能不全,伴症状,血压降下。有恶化成Vf倾向。
9 J. _: x; m. C: b* h 发性持续性室速:病因:AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、 + p7 W0 M+ Q8 h4 Q5 k
药物中毒 。
0 r7 z) e7 P! d2 c4 P8 j 病机:心室的局部折返。7 }0 H$ R1 o, j! d9 X& Q! j
特点:反复发作,心率160-200bpm* W/ [. s3 c+ c! s
QRS 0.12-0.14”.。
' Q j) c$ b. |, a% W. m 治疗:缺血引起的:利多卡因。
- ^, s# u8 B( h7 i 药物中毒:停药,利多卡因。6 B0 E" L5 R) J/ @! J S" L
血压下降:电转复,胺碘酮防复。发。6 S% r* ^- P1 e
反复发作者:ICD、射频消融。- _9 a I1 G1 S9 K+ l
双向性室速:常见于洋地黄中毒,低血钾。. z ^: V; }+ R- n0 `% O
表现为两种电轴相反的QRS波群。" _7 q- w( O7 r' K( V
治疗:停洋地黄,补钾镁、>120bpm用利多卡因。
+ U/ f* E3 f/ Q9 W0 [- f 恶性单形性室速: p>230bpm血压下降 休克 左心衰2 L" B ]9 X8 o; f0 c+ H$ n
无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起' P V2 A# b: P* A
室颤。
0 L- [. s) P# k% N- N2 G- s 治疗:立即同步直流电复律。+ D4 t' U& v9 H5 u9 U; l
药物不能防止复发者:ICD
& I& B9 }5 b a x- q 除诱因:心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
/ ]% w8 X7 H4 E/ o) u- W$ _: T 药物,体力负荷过重。, V( G* n( s# A7 B
⑵多形性室速的治疗策略:指室速伴连续变化的QRS波群形态,节律不规则,p>200bpm常3 g2 M5 z$ F* O0 N% X* [) R
持续10个以上,易发展成室颤。 C" y/ ?3 H9 a& t: O4 i9 y% q
伴Q-T间期延长(尖端扭转性室速): H" I: J! e0 I; G5 n" s9 Z0 W
a:获得性:病因:电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主' Z0 p. K3 ~$ ^; g
神经不平衡、影响心室复极的药物。
1 ^1 W% E' u+ o4 }) j/ h' Y 病机:心室复极障碍,引起多环路折返或不规则折返或触发+ E7 a/ ~+ ^- `# W# f
活动、早后除极有关。: f" M$ o G; d" R" f0 v
ECG:长间歇,QT长 T U波增宽,早搏的短周期引起室速发作。% m# _ B& V8 g6 q! V
症状:晕厥、阿—斯发作、猝死。$ n4 o- M) I7 r1 j7 b
治疗:去除病因。6 s# ^: H6 b9 ]+ P
提高心率:阿托品、异丙肾、A V起搏。4 A. K2 S' K5 \% K8 a
静脉补钾、镁。
3 z( S% B$ R& [" V- ] 持续发作者:直流电击终止。+ ?/ v7 T. a6 q P3 L4 U4 S
禁用Ia Ic Щ类 ,可试用Ib类。
, ^$ [5 L$ ]! b8 `# `; U) ~& m$ @3 H b:先天性:病因:与遗传有关。6 \+ R6 s, c% V9 W' ^! y. F
病机:心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
3 v. L1 q+ m" t1 C' j$ m 特点:儿茶酚胺依赖性,情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。( A. x1 r" u* Q* N$ {
临床:反复晕厥,猝死。儿童、少年为多,随年龄增长发病减少。7 \' [7 `; ^1 r" f) K8 w
治疗:β受体阻滞剂首选,阿托品或A V起搏治疗,
1 C+ \! c1 O4 _2 J2 g6 V" u# a 持续发作者:直流电击终止。$ q$ k/ x6 B! _! J6 R- j
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD s9 R, ]$ e* U- L' c) V8 j
Q-T间期正常:/ f2 h: @) L. U0 A1 W1 }* c; g
A:病因:多见于冠心病。1 E, D. A4 U+ k2 M! r- U
病机:折返。% Y- m+ q$ n; r, \6 h) I9 ?
ECG:呈多形性,基础心律时QT、T或U波正常。
. |7 h! M* j9 z, q& U 治疗:利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。/ @2 h5 }; m! _" A9 I5 I
起搏无效,异丙肾使病情加重恶化* @3 e$ r) a, c4 T. S
室速灶或室壁瘤切除。
! }% }& q8 K* b$ ]$ S" E: x6 r: W 射频消融正在探索中,成功率低,复发率高。 L' K* Z9 m: H2 \. J; X" ?( A
B:伴发极短的联律间期:4 y9 V3 Z! y% r7 |
病机:触发活动(早后除极)有关。
0 c" v" Y. l+ q( R! [ 特点:无器质心证据,室早联律间期极短(280-320ms)。* g R) Z6 ]. j7 r& l4 u
基础心律时QT、T或U波正常。
+ [3 }8 |. c5 A 临床:反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。2 `+ M; @( }: a' A4 M& F, Z# V2 v
治疗:异搏定有效,余无效。% J# g0 v- X0 s b: ~; }
二:室上性快速心律失常:" ?; g) U5 `& m; U: @
(一):窦速:指成人心率>100bpm/min。' S2 E& H, Z3 ]' a$ j2 m0 u
病机:窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
5 ?, o; o7 ]: E* J& Z" M1 Q 分类:1;不适当窦速。/ o% X, v' |, M0 e" [0 X* A) }" b0 R
2:窦房结折返性心动过速。! I1 S; h2 U0 H0 Q$ e
治疗:1;口服或静脉β受体阻滞剂/ n* o2 w- Q2 J1 U! v: f* a1 z. X B/ h
2:不能用β受体阻滞剂时,用异搏定或合心爽。
0 c. t' {( D; c8 R4 h (二):房早:期前发生的P波(可直立或倒置),P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
- r4 R5 m+ L9 d: N 交界区早搏:期前发生的P波,在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒,或无P波。
) P. s# x3 s( b 病因:同室早。" k% w' G6 a; F2 e3 d) D0 _
治疗:有明显症状或触发室上速、房颤时,用镇静药、倍他乐克治疗。
3 `( }+ T+ g6 i' z; C5 l 病因治疗为主。
% ]# m0 B% R# R+ R& D (三):室上性心动过速:窄QRS波群,150-250bpm。 ?% I) r8 b# j( d: W
1:阵发性室上性心动过速:
5 A6 m% q: ^: c7 ]8 ^) W (1):AVRT:病因:先天性。特殊的PJRT(AP位于房间隔后下、CS口附近)。
' e- b9 D, R: l% L2 P, e 病机:AV之间有旁道。/ A$ b+ L2 T* M# K
ECG:RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
) G A4 V5 O) l# X9 \ 治疗:①药物治疗:窄QRS:药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。2 h8 `6 n* p: c7 L: A# b) I
宽QRS心律平、、胺碘酮。
/ s/ N" W' U. o+ P& m" M ③非药物治疗:兴奋迷走神经;同步直流电复律(50-100J);食道调搏。) @' ~ Q1 [7 ]; d3 q
④射频消融根治:适应症;AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死;发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。) i3 E6 N. |& t
(2):AVNRT 病因:先天性9 O7 {/ a4 v! Z4 ^" e3 z8 w, u2 W% i
病机:AVN内快慢通道。( v% m: Y8 m7 k0 m" ]" a
ECG:RP<70ms' U; h& v# V5 W9 T
治疗:①药物治疗:异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。6 B" B4 H- H0 b
②非药物治疗:兴奋迷走;同步直流电复律(50-100J),食道调搏。2 s, O. ]- j' h2 N0 b& K
③射频消融治疗:适应症:发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。6 y+ z2 p1 y# R/ d
(3):AT:。病因:由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
6 d0 p: Y' v8 }. W1 [8 R J8 r; L k& T 性房速。
$ k9 n6 K! U: Z8 k 病机:折返性、自律性! {- B0 n$ D! i3 I8 L
ECG:P波稍有不同。
" K7 r" W' d& K( g- j0 ^! y/ Y1 k 、 治疗:性房速:转复:心律平。控制心室率:异搏定、β(-)剂、胺碘酮、地高辛。" a$ S3 ~" {" s2 P ~& C
非药物治疗:特发性房速性房速效过差,首选射频消融治疗。) A; n$ m+ E1 Z+ O7 r8 Y
2:非阵发性交界区心动过速(NPJT):即加速性交界区心动过速9 s! ?8 u; f9 L/ V; a- I8 D8 O% h
病因:洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
2 Q; _' }, {9 y5 ^ u# H! k9 h 病机:自律性增强,迟发后除极所至触发活动。5 V' n- T9 B. l; Z) s( x
治疗:针对病因治疗如:洋地黄中毒者,停药,不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β(-)剂。8 g: b; @5 V! E0 A0 F5 [
3;紊乱性AT:病因:围生期、老年人慢性肺病。& M/ a5 Z( {: [6 J4 P. v
特点:P波的形态多变,电轴多变,PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。( Y5 V& ~9 Q0 ^ S0 @$ h
治疗:治病因,恢复窦律。8 Q0 G0 [6 F. s1 i
(四):房颤) z# c) [$ g8 f, i& L4 {
1:病因:①心房的退行行变:30岁以后开始,心房纤维化每年增加5%,: q p; {, l" s2 _, [1 C- \
心房的异位兴奋灶,折返产生房颤。7 o, h- O& f( G) ^# i Q: M7 _
高血压,心房压力增加,异位电活动增加,引起房颤。
% `8 P; |3 ?& k" B. f# B8 k2 B 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。5 c0 i1 S$ @5 j( w. _% \# O6 @
瓣膜病。9 w+ U6 L+ ^3 C1 p7 e* d
非瓣膜病如:心脏手术后的瘢痕;CHF及扩心病引起的扩张;高心病及HCM引起的心肌肥厚;冠心病引起的缺血;4 y% O" {; M V" |
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
! t1 P1 ~& a2 ^! V `8 @ 2 病机:包括局灶发生机制和主导转子机制。
& @' K8 g. [$ e4 a+ g5 f 局灶发生机制:指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位(局灶),局灶发放快速激动触发房颤发作(局灶触发及局灶驱动)。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。9 }8 a' R# L: o+ Z5 m: ]
3:分类:阵发性房颤:可自行终止 ,持续几分钟-几天。5 k/ u2 `3 A3 C: R) M% o' A0 i& R
持续性房颤:不能自行终止,可干预终止。包括房颤持续时间短,病人不能耐受终止者。# v3 h' @+ l, Z2 X
永久性房颤:房颤不能终止(几周-几年)。
2 M1 ?+ `- d; ^ 4:治疗:首先治疗原发病,其此使对心律失常治疗。
7 @; n2 C; R4 ~( D: f (1) 阵发性房颤分类方法 处理* L$ G$ l8 g" G7 j" k) ~5 ~
I型 首次症状发作房颤 不需要预防治疗,病因治疗。' b' [/ E8 c9 @. x' _- e$ K" X
自行终止 n7 v/ J! ]9 A8 P/ \% G* T6 f6 ^
药物转复或电转复。4 I2 F; ~& k x. ~# W
ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。4 g) K# T4 q/ g+ O* T( l0 Y
a)无症状,血栓机会少。 抗心律失常药物预防发作未确定。
7 a8 V$ v' W7 H8 z# Z0 C b)每三个月有症状性房颤 发作时对症处理,转复即可。
- j- y! j) X }8 X& Z/ }" B 发作<一次。
9 x" T: ?, m' [" f- S c) 每三个月有症状性房颤 用心律平、胺碘酮、索他洛尔、- m+ W# y$ @6 h+ ?% c, c$ m
发作>一次。 β(-)剂豫防发作。# m, @ X d! L3 |
ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
/ t6 {- b% F% Y) f: t6 J a)无症状或症状轻。 抗心律失常药物预防发作未确定。; s# c4 j& M" E( O" `: X. v2 m
b) 每三个月有症状性房颤 转复即可或用心律平、胺碘酮、
8 b( l& [2 P" L6 \ 发作<一次.。 索他洛尔、β(-)剂豫防发作。
8 T2 e8 k( g/ F2 g c) 每三个月有症状性房颤 治疗正在研究中,药物控制心室
9 A3 r$ V* _! G' R$ u, ]& x) e3 ^ 发作>一次。 率,房室结改良,起搏器安装。3 N/ I. E, M7 [1 y/ [2 O
射频消融成功率70-80%。
' ?& a8 C5 v# W7 Y. Y 注:a:快慢综合征:药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。9 l# a$ z3 b% e: r
b;房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因,仍不转复者药物转复;药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。$ f. X5 a0 f) K
C:AP前传引起及HCM房颤,血压不稳,立即电复律。3 E" a4 O# [1 [
(2):持续性房颤:
7 W3 @% Y. C9 b 复律:适应症;食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者,前3W后4W抗凝治疗)。- h6 F; v% q2 m/ l7 i
左心房内径<50mm。 K$ ~% ~1 F, I1 w* O4 {5 \6 @
心功能I-II级,因房颤心功能恶化,控制心率,心功能好后
3 V! \& k# X* a @ d0 g9 R 复律。
* a h6 o9 C8 D 无风湿,无感染。
, T6 t3 n B% v: W* {+ L, Y 复律当日无低血钾,无酸中毒。
8 Y5 q0 U- V' x; s2 H 房颤病程<1年。/ J7 W5 x5 m) |; q! [
产妇生产后半年以上。
5 c8 L# W* k. }' H 急性左心衰竭好转后3个月以上。2 N+ R, G7 r) V7 j7 _
二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
. l1 J. K3 Z$ N1 u 禁忌症:新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。9 W* p7 M! ]/ e
治疗方法:同步直流电复律。; H4 b% I6 R. M% z! X
药物复律:心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
. S5 |, s4 G) V- s6 G5 q UAP、MI(6个月内)、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
" V/ S0 G+ v2 x4 U, |0 R/ k 胺碘酮:口服:住院者1.2-1.8/d,总量达10g
1 i) M' ^6 `4 v# m: v& n( V 门诊者0.6-0.8/d总量达10g% [) L1 N1 ], W# y* I: _) e3 j9 e
0.2-0.4/d维持。
0 C; m& U8 l4 Q' C- o 静脉:5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g4 Y/ \# e- B0 I& \5 g# ^3 S
射频消融:成功率50%。
3 C4 E1 i W2 n* ?8 w7 q (3)永久性房颤:不能转复的或>1年的房颤。
' h* Q9 G+ s) g 治疗:控制心室率:静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。! K4 Q1 v2 b4 I# D8 ?6 G
洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。4 T$ ?. z0 D* _9 g: ?* A
抗凝治疗;①血栓栓塞的危险因素分层
V$ n- l# c& K, E3 s 高危:有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
# u! ?4 l9 I9 U* E 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜) h {9 q, t) y5 e
或置换人工病瓣膜。/ W/ X! p* d6 ]0 w1 z
中危:DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、2 H, f* _* v' C7 }
低危:无以上情况、<65岁者。
7 a9 G# M# w6 a- }, e, d& K ②欧美国家关于非瓣膜性房颤(NVAF)抗血栓建议& S/ F$ s. Z9 J1 v
危险分层 60岁以下 60-74岁 75岁以下+ K6 x' l$ p; z
无危险因素 不用或肠溶 肠溶 华法林(INR1.6-2.5)
9 |6 _7 ]) R8 x" x7 G/ D9 B7 V 有危险因素 华法林 华法林 华法林
- v. J- h9 K, h& f (INR2-3) (INR2-3) (INR2-30)) p" M5 o* q$ ?0 I
射频消融:成功率50%。
) a- J$ o" P/ m/ N) h% f6 a 现有治疗手段情况下,AFFIRM试验结果,控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
" p6 k# n- c, s( H, }0 t S8 n3 @, [ + A' [) J/ s( Z) S3 J, E8 ^0 r
(五):房扑:1:分型:Ⅰ型房扑:心房率240-340次/分, Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立,ESP可诱发和终止,折返环位于右心房。
: r% I3 l D* E; ` |! f Ⅱ型房扑:心房率340-430次/分,Ⅱ Ⅲ aVF F波向上,F波不典型,ESP不发和终止,Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间,称为不纯房扑。
1 D! a' V; J; c 2:治疗:Ⅰ型房扑:首选射频消融,成功率83%-96%,药物治疗同房颤。
0 ^5 s, E# M+ \* T* n; _ Ⅱ型房扑:药物治疗同房颤。* z+ N0 `7 G6 l( y2 u' e# N. ~
三:缓慢性心律失常的治疗策略:
' c* O% Z4 b2 v& W; _ (一)SSS:1定义:①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min;, \$ s# \( F0 [/ j5 h- E7 L
②二度二型窦房阻滞0 f* |' D( e9 h5 i1 m4 V
③窦性停搏>3.0”; v! z4 Q) {8 s) n, A6 ?5 a
④窦缓伴房扑、房颤、室上速,发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。7 h5 F# V' P+ P, J2 K+ |7 b
符合上述之一既可确诊。* l0 P7 o2 |6 Z" G9 }) I
2:可疑病窦:①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min3 ? z U* M7 r! N1 a( O1 \
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
; s( r7 ?8 G$ D, b$ b; b6 b% Q ③间歇或持续二度一型窦房阻滞,结性逸搏心律。
% n6 M# n# ?3 h' s$ c7 [* F ④显著的窦性心律失常,RR间期多次超过2秒。1 Q5 o( H p( P8 B! E3 \6 A: ?
符合上述之一为可疑。
/ s. J* ^0 \$ I6 O" n 3;病因:①各种器质性心脏病。9 r2 ?! z3 m7 B5 |1 B
②迷走神经张力过高(功能性病窦)。. k3 m( l# x2 u6 x
③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞,结性逸搏≤35 bpm/min,为双结病变。: G* t: i r( w: ~5 q
④心外疾病所致:如颈动脉窦高敏征、各种药物所致(药物 性病窦)。# s3 `# M0 ]- `- ~5 W
4:临床表现:脑:头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。! T4 A$ ^/ K( D
心脏:心衰、心绞痛。
( L, ^8 @, T5 s% R0 d; D 全身:乏力。: u) o# Z6 ^* [) I& t
4:窦房结功能的评价:
9 @( ^ H) ?) m; o2 G (1) Holter:心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。4 d. S" \' V- P3 A3 a, C
(2)阿托品试验:阿托品2mg静注,20min内心率<90bpm/min为阳性,判断为非迷走神经高敏最有意义。
. A- ^ J8 ], w- c) y& p3 u (3)食管调搏试验:1 u; B' \0 D/ j O. ]
①窦房结恢复时间:
( C. F; ]: i: q3 j+ u# ^8 w# w A:最长窦房结恢复时间(SNRT)>1500ms为阳性,>2000ms可诊断。
9 T5 [$ r5 ~. w; G4 J0 ~! y2 I7 x1 s B:校正的窦房结恢复时间(SNRTc)>525ms有较大的诊断意义。
/ c% I; O/ S* u# ? C:SNRT正常,但随后的PP间期明显延长称继发性的
4 `: r! |' r( ^$ R; e' P4 J SNRT延长,是窦房阻滞的表现,属诊断病窦的阳性标准。
( @$ i; x9 M& l' y D:调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。+ K$ F) X/ S4 m, F$ o$ _2 N
②窦房传导时间(SACT):正常值<120ms ,>200ms为显著延长,诊断的敏感性只占50%。
% h! p/ K! Q' A7 e3 `8 l. t2 @0 e ③固有心率的测定:先心得安5mg(0.1mg/kg)10min后阿托 品 品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率,有助于 评 评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经 经张力增高,可致功能性病窦。
7 f$ ]2 u d7 p0 h, B& G (4)治疗:1:治疗原发病。
( {9 `0 @! C" o2 l* m* k 2:永久起搏器治疗:/ ~$ Y$ z; ]7 I$ J8 m7 G! q' \, V+ [7 T
类别 适应症* s) q. [& m9 M4 W: B; w8 W& P/ F0 S
I 明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍(包括窦缓)。0 d9 x) B! g V3 A- `
Цa 症状与窦房结功能障碍未见直接相关。/ ^- s. k& h8 q+ |9 x
Цb 症状轻微,清醒时心率<40bpm/min。
6 P. O2 v( S2 C u4 f. ` Ш 无症状。
4 _6 F U* ^+ w9 j 注意:疑似SSS 药物性SSS 功能性SSS 变时功能不良伴症状$ ~& C3 {) Z* Q6 I
均为I类适应症。4 s8 f3 r* |$ f5 o' J, L2 @. p) ~
变时功能不良的诊断:运动后预测心率=220-年龄7 F9 E) @2 u. N1 q" S( g/ X
运动后心率<80%运动后预测心率。
& O6 Z, Y# S$ s+ h1 i4 i/ A7 E 运动后心率<120bpm/min 不良
0 E+ a: l9 |$ }, t+ Y! R3 n 运动后心率<110bpm/min 明显不良
! N5 O2 n4 d3 d2 y 运动后心率<100bpm/min严重不良, U7 z2 E3 [5 n: [/ P$ p% N3 O+ t' d
Holter:
2 }* B( I9 C, X( l& {: P 最高心率<100bpm/min变时功能不良
$ J' I1 D+ W/ k( Y 最高心率<90bpm/min明显不良% G1 M9 O J- ?: u- r. Q: }
最高心率<80bpm/min严重不良+ ^) }( ~ P: c# L7 ~2 w9 {% \
房室传导障碍:
" e2 q% \- i9 v 1:病因:传导系统特发性纤维化为最常见病因。 W. m# j. W& {" [, g1 [, {
缺血、炎症。# Z' B: X' T- a2 I
2:治疗:①治疗原发病。) P7 B3 Y! z, f. H0 n6 Z; b
②永久起搏器治疗。
# R7 f9 @) U0 d- v; D! E 类别 适应症
/ p h1 O* G- @+ r9 U9 J( Y- d3 u4 d I类 有症状的度和Ⅲ度。/ V+ u Q0 G ~% o4 e9 _7 q, u
$ {- \/ M) X+ E0 N/ `
药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。0 m' Q2 n, k7 V; W
心室停搏>3s。/ q k( P; M) c
清醒时心率<40bpm/min。, Q' x% c5 k, k% Z0 I6 x& I
射频、外科手术后Ⅲ度。
: G# v: k O4 |; q# J 运动诱发的Ⅱ度和度。
1 Q$ B; ^% V; D. `5 S 神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。* q. I& k6 Z$ i
快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。! H1 b& q. |: a: f% C0 Z6 T
Ⅱ度Ⅱ型AVB,逸搏QRS波宽。
) d$ M; S. R! _5 @ Ⅱa 有症状的Ⅰ度。0 D/ C5 I: \* {- t, N0 z: B
Ⅱ度Ⅱ型AVB,逸搏QRS波窄(Ⅱa)。." D- c+ U; D A2 R, d0 ]
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞(Ⅱb)$ X, l; A' M) c, Q% A6 a* S
无症状的Ⅲ度。
' Z ]8 `5 b+ L+ J# |- l2 ?! N$ W. H Ⅱb Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。+ F H2 w1 P' i$ `7 Z
神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。; O3 ]( f6 F5 j) B3 P: b t
Ⅲ 无症状的Ⅰ度。
8 f7 L9 m0 C! I 无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
/ R/ m" ]* B7 w0 Z6 @ 慢性双束支阻滞和三束支阻滞:
: H+ ^+ K; `8 T9 Y' B3 P 分类 适应症
Q( y" z$ C" m. w* e' s' W/ r! i Ⅰ 间歇性Ⅲ度AVB。
7 D7 W, u' c/ \( Z Ⅱ度Ⅱ型AVB。
2 f' y3 u& F1 N 交替出现的束支阻滞。
1 u0 j+ C+ w9 y% q* J% b2 U Ⅱa 当其他可能因素(特别是VT)被排除后不
. h3 A, x: W! b2 V$ I 能证明归因于AVB的晕厥。4 S% |1 m7 H M- R# G- g
无症状病人,偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显(≥100ms)。
! x) n" P# W) p( H 偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。) _% G* A a8 L& m) R+ O. e
Ⅱb 神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞,无论有无症状。& T% w& H$ L+ U4 G6 J. r
(四):心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗:- i5 t( H: k. i1 ?" ?9 i: O
类别 适应症8 k5 R, S. k7 C0 Z2 y& d- s
Ⅰ 持续的Ⅱ度 AVB ,阻滞水平在His内或后,伴 双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。- x# ^8 {8 @& }2 ]; j
短阵的高度(Ⅱ度或Ⅲ度)房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
/ [$ P+ b0 D- d# A7 J. Q 持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB
, o$ j, O y7 ` A) C Ⅱb 持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
( K7 p3 r$ H: R: g9 w+ C( S6 s
0 M& I% }" S+ L7 l0 i1 L) a内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导3 v' n# u0 U4 r5 D* f5 d
# ^8 Y% e! ?/ v3 @- P1 t: D
静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用
6 J6 q( T9 I5 ]& ^3 X2 H1 G心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
0 j* X. i8 Z- t; T) t% Z. d4 q 室扑、 阵发性室上速。5 P* W3 x1 `2 B8 X' f N
Ⅱ~Ⅲ AVB、
4 E8 ?: {- L: u# { 严重的窦缓、7 k( K9 ~1 r! [! R4 h3 n
心源性休克、9 ] Q5 _8 t3 ^8 \8 g& k: M, M& b; u
妊娠、哺乳妇女禁用。
/ R& O; H- W# i/ J6 m 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg) `: W5 Z( e1 B" o# r2 x
缓慢静推5-10min2 D, }' j# a j
15min 可重复共3-次
# Q0 X; t$ |+ y y3 ? 有效后:
9 g) i. Z" H& v3 B8 f 5%葡萄糖 300ml4 |- h: j# ]3 W5 m, K! [
心律平 140mg-280mg
0 k) P7 H% S6 j 1ml/ml静点(<350mg/24h) 数分钟起效# L5 L7 Y7 ?* H; L) [% S6 q
数分钟达峰( r9 q. b' T# O' G
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、7 N& G. q1 `1 u# T
负性肌力作用、: t: W+ T' A' A# A
* ?: Y6 X: W `& W. u# o
8 t" a9 Y- f3 s2 q* Z' ]( k9 Z) {3 g $ d |2 u! r! x1 e
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1:甲功异常: Z* [ O/ l6 i! h7 S8 U
2:Ⅱ~Ⅲ AVB、3 w% h, T' t3 X* V" y4 K
严重的窦缓、
# K5 d5 L) E' O V3 a8 n' r 心源性休克、
& T/ S1 s4 u5 f0 l 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
6 ?3 g: _5 r1 r( W) z- Q+ h6 F 胺碘酮150mg( S3 D) r6 n# y4 H* g
缓慢静推5-10min" ]- E1 W$ O3 x3 ~$ m; I4 l1 ]
15分钟后重复共3次
& c4 C- a, }1 ~' w& ^# n4 w 有效后:胺碘酮 0.2 3/日 同时
5 m! ]0 M3 e5 u. b. M. a% N0 W 1:0.9%氯化钠50ml
: ]5 P; g- u/ h0 z$ _ 胺碘酮300 2 W5 x; v- r& u1 Z3 ]4 f
10ml/泵入5h(1mg/min)
9 O" F0 q- \) |! @2 l2: 0.9%氯化钠50ml
. R- ^( Q$ O6 D2 \7 J 胺碘酮300mg
/ R5 C; }. `/ A. o4 {* w2 ^, p 10ml/h泵入1h后改为
3 ]0 h$ R% ~5 f7 p 5ml/h(0.5mg/min)/ Z- e5 L H4 j3 N2 B, s( R
24h总量<2g.。 5分钟起效, z6 u j: k. i+ X
1-2 h 达峰: y ?. _' X5 K+ f# i. d
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
; _' H7 b7 i& t, U <50 次/min 应减量或停药
' M4 F1 I1 Q1 mATP 发性阵室上速 ATP 10mg (原液) 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推
/ x! ~: t, V) A2 x2 [* w 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
* R/ P" ^/ f( I+ k 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。6 a4 H7 x l/ |# `# b9 D" o
3 @6 n5 @" Y7 ^$ D) _% K* z异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
' _& j" g# S5 g8 t9 Q; `( i) | 异搏定5mg-10mg
. {" \4 P0 F1 a1 q6 W 缓慢静推5-10min
4 C0 ?- b' d4 ~; a3 E 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
& U% J, `+ E% e# b' d! _- h5 ]. o 10分钟达峰 降低心肌收缩力。
2 C- J4 t$ K" Y2 _9 G, U利多卡因 室速 5%葡萄糖10ml" J* f( f( s3 L! M
利多卡因50~100mg
@0 d3 S n* ~) j) [6 Q7 F 静推5min+ V3 z$ N& @5 _) k0 J
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
- n9 _* t/ G. r( g, d 有效后:5%葡萄糖500ml% \. e( n5 l4 ^$ O
利多卡因500mg-1000mg
; O7 @7 r0 L) t6 v0 Y' K+ U; a) ? 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效4 }6 C0 }! v- V6 [% F
维持时间20分钟 语言不清
" V2 m1 h8 [# u7 H+ F 意识改变3 S# h# x0 |* x+ Z
肌肉抽动
9 i1 C: R! i5 i. Y7 Z: z 眩晕及心动过缓。 2 v% F# W1 E. J6 X
西地兰 5%葡萄糖10 ml
/ l5 g0 t% c) ?/ l. V 西地兰0.4mg3 f$ O" k0 p9 l/ t1 v y R
缓慢静推5min& I, Z# d0 B- I; D5 J
西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
, _* U4 q! p2 D1 ]) g6 ^+ p; a 1-2 h达峰 $ |2 j9 R- {1 V% e2 f, H) I' ?3 P
阿托品 0.5-1mg快速静推可反复3 J K0 T6 f! E: l' _6 _
总量<2.5mg . j' I$ ^' M3 X* X, `% O* K9 J/ O
异丙肾上腺素5 ~* ^- `2 v9 c4 T. ~ q' P
5%GS(0.9%NaCL)500ml/ n. m4 P- `7 v# j4 y8 [' `
异丙肾上腺素1mg. v( g( l' P% P- C- ]) C
1ug/min(10滴/min)开始静点
5 M2 p; y1 R9 {; d0 f6 T% e, h5 E0 N 常用量2.5ug-10ug/min |